Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 18 de Abril de 2023, expediente FSM 001385/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 18 de Abril de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: SWISS
MEDICAL S.A. s/INC APELACION” – Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº 2-
CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
Martín, 18 de abril de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación en subsidio interpuesto por la actora contra la resolución del 08/02/2023, en la que el Sr. juez “a-
quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a Swiss Medical S.A. la cobertura integral, a favor del menor M.A., del acompañante terapéutico -8
horas diarias, de lunes a viernes- a través de prestadores propios o contratados.
Asimismo, dispuso, para el supuesto de que la actora optara por efectores ajenos a la cartilla de la accionada, limitar dicha cobertura, hasta el valor previsto para el “módulo de rehabilitación integral intensivo” en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad –aprobado por resol.
428/99 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias-; todo ello, hasta tanto se dictara sentencia o se produjeran cambios en las prescripciones médicas.
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La recurrente se quejó respecto de la decisión del magistrado de grado de limitar la cobertura del acompañante terapéutico, hasta el valor previsto para el “módulo integral intensivo” en el 1
Fecha de firma: 18/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: SWISS
MEDICAL S.A. s/INC APELACION” – Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº 2-
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nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad.
En esta línea, expresó que la elección de un prestador que fuese ajeno a la cartilla de la accionada era por cuestiones ajenas a ella, ya que la mayoría de las empresas prepagas no contaban con efectores que brindaran la prestación reclamada.
Sostuvo que S.M.S. aplicaba la modalidad de reintegro y que su parte había procurado la búsqueda de dicha profesional, habida cuenta que era la única forma de contratación ofrecida por la demandada.
Refirió que su hijo ya se encontraba totalmente adaptado a dicha acompañante, por lo que cualquier modificación traería aparejado un retroceso en los avances obtenidos, máxime cuando, por la patología que presentaba, requería de un personal especializado y con experiencia comprobable para su tratamiento.
Arguyó que los valores del nomenclador eran referenciales, debido a que podían subir y bajar según el contexto político-social, pero no debían ser utilizados como pretexto para limitar o circunscribir dentro de determinado módulo y, de manera arbitraria,
sin considerar las particularidades del caso.
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Fecha de firma: 18/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
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CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
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Por último, citó jurisprudencia, hizo reserva del caso federal y solicitó que se modificara el pronunciamiento recurrido, ordenando limitar dicha cobertura hasta el valor para el módulo “hogar permanente –Categoría A-”.
Posteriormente, la accionada contestó el traslado de los agravios vertidos por la accionante.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal, Sala II, causa 1077/2013/CA3,
del 23/8/16).
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Expuesto ello, en el “sub-examine”, la Sra. E.J.H., en representación de su hijo menor M.A., solicitó una medida cautelar para que S.M.S. le otorgara la cobertura de acompañante terapéutico -8 horas diarias, de lunes a viernes-.
De las constancias digitales de la causa, se desprende que el niño, de 5 años de edad, es afiliado a la demandada y presenta certificado de discapacidad,
con diagnóstico de “Epilepsia”, con orientación prestacional de “Estimulación temprana. Prestaciones 3
Fecha de firma: 18/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
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de rehabilitación. Transporte” con indicación “Acompañante: Sí”.
También, de los certificados médicos suscriptos por el Dr. R.C. –jefe de neurología- y la Dra. C.G. –médica especialista en pediatría-, surge que el menor presentaba una patología compleja, por lo que se requería múltiples terapias y asistencia permanente y que se habían logrado avances muy importantes en la comunicación verbal como no verbal y en su actividad motora gruesa.
En virtud de ello, indicaron mantener el tratamiento prescripto y ampliar el horario de su acompañante terapéutico a 8 horas diarias, de lunes a viernes, a los efectos de establecer mejores vínculos dentro y fuera del aula.
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De esta manera, se está frente a valores tales como la preservación de la salud, íntimamente relacionado con el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental,
espiritual, moral y social, así como también con el derecho a la educación a fin de que pueda ser ejercido progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades, derechos estos reconocidos específicamente por la Convención sobre los Derechos del Niño (Arts. 23, Incs. 1° y 2°; 24 y 28); también 4
Fecha de firma: 18/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
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garantizados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Art. VII); la Declaración de los Derechos Humanos (Art. 25, Inc.
Inc. 1° y 19); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24, Inc. 1°), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 10, Inc. 3°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).
En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339).
Asimismo, cabe destacar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° prevé que esos organismos destinen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también establece que 5
Fecha de firma: 18/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 1385/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: HERRERA, E.J. (EN
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tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2 y 27).
A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33).
Las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial,
las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones.
Por otro lado, la ley 26.378 aprobó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, la cual dispuso que se les debía brindar “acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la...
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