Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 13 de Junio de 2023, expediente CCF 011096/2018/CA001
| Fecha de Resolución | 13 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala I |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa N° 11.096/2018 “Pitacco, M.P. y otros c/ Omint S.A. de Servicios s/ incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga”
En Buenos Aires, a los días del mes de junio del año dos mil veintitrés, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala I de la Exma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “Pitacco,
M.P. y otros c/ Omint S.A. de Servicios s/
incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga”, y de acuerdo con el orden de sorteo, la doctora F.N. dijo:
-
La señora jueza de primera instancia hizo lugar parcialmente a la demanda deducida por M.P.P. y M.S.L., por derecho propio y en representación de su hijo menor de edad M.P., y condenó a Omint S.A. de Servicios al pago de $ 120.000, con más intereses y costas. Ello, en concepto de indemnización de los daños y perjuicios padecidos por los actores a raíz de la falta de cobertura por parte de la demandada de las prestaciones que requerían (ver pronunciamiento del 23/11/22).
Contra dicho pronunciamiento se alzaron ambas partes el 25/11/22 y 30/11/22, recurso que fue concedido el 5/12/22, fundados el 13/03/23 y 15/03/23, y replicados el 5/04/23 y 24/04/23.
M. asimismo recursos de apelación por los honorarios regulados en la instancia de grado, los que serán tratados -de así
corresponder- por la Sala en conjunto al finalizar el presente Acuerdo.
La demandada cuestiona la sentencia apelada en punto a la valoración de las constancias de la causa y del derecho vigente; al reconocimiento del daño moral; a la tasa de interés impuesta; y a las costas.
De su lado, la actora se queja de la cuantificación del daño moral del menor y de sus padres, y del rechazo del daño material, del daño psicológico de la coactora M.L. y del daño punitivo.
Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 15/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
-
De manera previa a ingresar en el tratamiento de las cuestiones traídas a conocimiento de esta instancia de apelación, debo advertir que para definir bien y legalmente la controversia de autos no habré de seguir a las partes en todos y cada uno de sus planteamientos, ni he de ceñir mis razones a considerar lo que ha sido articulado en aspectos jurídicos –ciertamente con el límite de no alterar los extremos de hecho-. Analizaré los extremos y pruebas que conceptúo necesarios para la debida resolución del litigio; esto así,
pues sabido es que los jueces no están obligados a tratar todos y cada uno de los argumentos expuestos por las partes en sus agravios, sino sólo aquéllos que estimen conducentes para la correcta solución del litigio (conf. CSJN, Fallos: 310:267; 324:3421, entre muchos otros).
Dichas precisiones son necesarias atendiendo al enfoque sostenido por cada una de las partes, como así también a las conclusiones que ellas extraen de los distintos temas y elementos que conforman este pleito.
En cuanto a que examinaré sólo lo “conducente” para la justa composición del diferendo, me atengo a la jurisprudencia de la Corte Suprema Nacional, que ha admitido como razonable esa metodología de fundamentación de las sentencias judiciales (confr. Fallos:
265:301; 278:271; 287:230; 294:466, entre muchos otros). Y con referencia a los argumentos en que sustentaré mi voto –sin considerarme constreñida por las exposiciones jurídicas de las partes-,
sólo tengo que recordar que es deber de los jueces decidir de modo expreso y preciso las pretensiones deducidas en el juicio “calificadas según correspondiere por ley” (art. 163, inc. 6°, del Código Procesal).
En un independiente orden de ideas, destaco que dada la fecha en la que sucedieron los hechos denunciados en autos, deviene aplicable el Código Civil y Comercial de la Nación.
Sentado lo anterior, corresponde poner de relieve que según se desprende de las constancias probatorias de autos, el menor M.P. y sus padres, M.P.P. y M.S.L.,
son afiliados de OMINT S.A. de Servicios. A su vez, el menor M.F. de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 15/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
posee certificado de discapacidad por trastorno de déficit de atención y linfagestasia intestinal, habiéndosele prescripto diversos tratamientos médicos a fin de mejorar su calidad de vida y la de sus padres. Dichos tratamientos consisten en un plan de trabajo de las habilidades sociales, tratamiento de psicología, orientación a padres,
tratamiento psicopedagógico e interconsultas psiquiátricas. Tampoco es materia de debate que la accionada cubrió los gastos por el tratamiento del menor, así como también la terapia de orientación para padres, desde noviembre de 2015 hasta diciembre de 2017, momento a partir del cual les informó que ya no se haría cargo de la cobertura,
alegando que el establecimiento D., en el cual se llevaban a cabo los tratamientos en cuestión, se encontraba inscripto en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a Personas con Discapacidad sólo en lo relativo a la prestación de Integración escolar,
pero no así respecto del resto de las terapias objeto de autos (conf.
documental de fs. 4/37, originales reservados en sobre que en este momento tengo a la vista; informativa de fs. 159, 196/198, 218/225,
226/227 y 234/235).
-
En el contexto fáctico reseñado en el considerando precedente, comenzaré por tratar los dos primeros agravios de la demandada, pues su suerte condiciona la de los restantes planteos.
A estos fines, debo destacar en primer término que la ley 26.682
en su art. 1º establece cuál es su objeto en estos términos: “La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales”.
Es decir que la relación entre la empresa de medicina prepaga y sus afiliados se rige por el contrato respectivo y por el conjunto Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 15/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
normativo que creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud, que aprobó el conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud -denominado Programa Médico Obligatorio (P.M.O)- e impuso a aquellas empresas las mismas prestaciones obligatorias que las que deben cumplir las obras sociales (conf. leyes 23.660, 23.661, 24.754 y 26.682; Resolución 201/02 del Ministerio de Salud).
A partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.
7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su art. 1°, respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.
De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (conf. Sala 3, causa N° 3054/2013 del 3/03/13).
También es sabido que el Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, para cuya implementación se señaló que, si bien la idea es la de establecer límites en la cobertura, no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud,
modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 15/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional-,
máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible, siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. Sala de Feria, causa N° 8.780/06 del 26/07/07, y sus citas; Sala...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba