Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 20 de Abril de 2023, expediente FSM 033304/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 20 de Abril de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 33304/2022/CA1 “PEREZ
SARACHO, M.M. c/ C.A.S.A.
SISTEMA ASISTENCIAL DE LA CAJA DE
ABOGADOS DE LA PRO
-
DE BS. AS. s/AMPARO
LEY 16.986” – Juzgado Federal de Campana,
Secretaria Civil Nº1 - CFASM, SALA I, SEC.
CIVIL N° I - SENTENCIA
M., 20 de abril de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por las partes contra la resolución de fecha 03/04/2023, mediante la cual el Sr. juez “a quo”
hizo lugar parcialmente a la acción de amparo interpuesta por M.M.P.S., en cuanto correspondía que CASA -Sistema Asistencial de la Caja de Abogados de la Prov. de Bs. As.- le brindase el estudio de Tomografía Cone Beam Odontológica Computada en 3.8 y le cubriera hasta el valor correspondiente al estudio de Imagen de Rx. P. en 2D y la diferencia debía ser abonada por el actor.
Impuso las costas a la demandada vencida.
Aclaró, que previo a regular los honorarios,
los letrados debían denunciar, en el plazo de cinco días, la situación fiscal que revistieren en la actualidad y si se encontraban comprendidos dentro de lo prescripto por el Art. 2 de la ley 21.839,
acompañando -si correspondiere- la constancia de inscripción de ingresos brutos y otros datos que no hubieran sido acreditados hasta el momento -tales como el pago de jus previsional y el número de legajo previsional-, bajo apercibimiento de archivar las actuaciones sin regular los emolumentos.
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Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Para así resolver, indicó, que estaba en la idoneidad del amparo como instituto tratar situaciones o casos de urgente resolución, donde la inacción a través del tiempo o la remisión a los procesos ordinarios podía tornar ilusorio el derecho o garantía constitucional conculcado.
Además, recordó lo expuesto en ese punto por el Cimero Tribunal en cuanto a que la apertura de la vía de amparo requería circunstancias muy particulares, caracterizadas por la existencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta y la demostración, por añadidura, de que el daño concreto y grave ocasionado, sólo podía eventualmente ser reparado acudiendo a la vía urgente y expeditiva del amparo. En ese sentido, señaló que concurrían circunstancias que advertían sobre los efectos que la demora podía ocasionar, extremos “a priori”
sumariamente acreditados en autos, razón por la cual era ésta la acción indicada para debatir la problemática traída a estudio.
Por otra parte, enfatizó, que el derecho a la vida era el primer derecho de la persona humana que resultaba reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y cuya protección en el modo del derecho a la salud, constituía un bien fundamental en sí mismo,
especialmente cuando se trataba de enfermedades graves, porque la persona doliente no estaba en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida.
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Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 33304/2022/CA1 “PEREZ
SARACHO, M.M. c/ C.A.S.A.
SISTEMA ASISTENCIAL DE LA CAJA DE
ABOGADOS DE LA PRO
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DE BS. AS. s/AMPARO
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Así las cosas, tuvo por acreditada la afiliación de M.M.P.S. a CASA, el diagnóstico que poseía, los certificados médicos expedidos por el doctor D.H.V. -odontólogo especialista en periodoncia implantología-
a través de los cuales, se solicitaba autorización para realizar una Tomografía Cone Beam Odontológica Computada en 3.8 y las conclusiones del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional interviniente en el estudio pericial encomendado.
Asimismo, tuvo presente que el actor había reclamado a la demandada la cobertura de la prestación indicada y las respectivas negativas de la entidad de salud.
Luego, puso de resalto, que aun cuando una obra social se encontrase excluida de la Ley Nacional de Obras Sociales (23.660), era doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nacion que en la actividad de las obras sociales había de verse una proyección de los principios de la seguridad social a la que el Art.
14 bis de la Constitución Nacional confería carácter integral, que obligaba a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatendiera sus fines propios.
Del mismo modo, sostuvo –en concordancia con precedentes de esta Sala- que la existencia y 3
Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
trascendencia de las obras sociales –carácter que ostentaba la demandada pese a no integrar el Seguro Nacional de Salud- estaban enunciadas en la ley 23.661
y establecía el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondieran al mejor nivel de calidad disponible y garantizasen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva todo ello en el marco de un sistema cuyo propósito era procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica.
Dicho ello, expresó que la Ley Nacional de Obras Sociales (Nro. 23.660), preveía que esos organismos destinasen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijaba como objetivo del Sistema Nacional de Seguro de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tendieran a procurar la “protección,
recuperación y rehabilitación de la salud”; y también establecía que tales prestaciones aseguraran a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos”.
Consideró oportuno destacar que la ley 24.754
establecía que las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial 4
Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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LEY 16.986” – Juzgado Federal de Campana,
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las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones.
En igual sentido, refirió que la ley 26.682
disponía que debían cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación.
Ello aclarado y sin perjuicio del derecho a la salud que asistía al amparista y la obligación de cobertura que pesaba sobre CASA en brindar asistencia médica integral a sus afiliados, mencionó que debía tenerse presente que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fijaba las prestaciones básicas que debían ser cubiertas.
En tales términos, explicó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) había sido concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales debían garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), ya que, como lo sostuvo el Tribunal de Alzada, éste no constituía una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consistía en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios estaban en condiciones de exigir a las obras sociales y que 5
Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
contenía un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debía ubicarse en ningún contexto.
Puntualizó, que si bien CASA le había ofrecido al actor un estudio alternativo de Radiografía Panorámica, conforme surgía de las palabras del médico tratante, ya se le había realizado un estudio panorámico en 2D y el motivo del estudio requerido en 3D era porque se podían visualizar cuestiones que con el anterior no.
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Se agravió el demandado, señalando que había rechazado la autorización del estudio reclamado toda vez que no era una prestación cubierta por CASA y tampoco estaba incluida en el PMO.
Manifestó, que la documentación médica aportada en sede administrativa no había arrojado justificativo médico alguno que abonase la tramitación de la autorización por vía extraordinaria o de excepción.
Refirió, que su pedido había tramitado en sede administrativa bajo el Expte. 979882/P/2022/09
cuya copia se adjuntó a los presentes actuados.
Explicó, que la Tomografía Cone Beam Odontológica Computada en 3.8 (TOC) pretendida judicialmente no era un estudio imagenológico de primera línea y que los afiliados debían acreditar estudio previo de menor complejidad -en este caso RX
Panorámica incluida en los planes CASA con cobertura al 100%-.
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Fecha de firma: 20/04/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
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