Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 24 de Mayo de 2023, expediente CCF 010568/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 24 de Mayo de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
CCF 10.568/2021/CA2 “H., A. c/ OMINT S.A. DE SERVICIOS s/
AMPARO DE SALUD” Juzgado N° 1 Secretaría N° 2
Buenos Aires, 24 de mayo de 2023.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada con fecha 27/11/22, cuyo traslado fue contestado por la actora el día 1/12/22, contra la resolución dictada el día 23/11/22; y oído el Defensor a cargo de la Defensoría Pública Oficial,
cuyo dictamen fue presentado con fecha 15/2/23, y CONSIDERANDO:
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En su resolución de fecha 23/11/22 la Sra. Jueza de primera instancia, hizo lugar a la acción de amparo y condenó a Omint S.A. de Servicios a brindar al Sr. A. H., la cobertura integral de la internación solicitada en la “Residencia del Arce” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo con los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó
el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, correspondientes al Módulo Hogar Permanente,
Categoría “A” con Centro de Día (Pto. 2.2.2 de la Resolución citada)
con más el 35% en concepto de dependencia, en atención a lo que surge de los certificados médicos acompañados al escrito inicial,
conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes y abonada dentro de los quince días de presentada cada factura,
debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de dicha prestación, con el alcance establecido precedentemente y por el tiempo que indiquen los médicos tratantes. Todo ello con costas a la accionada vencida.
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La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de los siguientes agravios: a) las leyes que rigen la materia no prevén la cobertura de “geriátrico”; b) no resulta exigible la cobertura en una institución que no es prestador propio y que no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Fecha de firma: 24/05/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Prestadores para Personas con Discapacidad; c) la falta de categorización de la institución obliga a establecer un tope de cobertura, que debería ser el límite previsto para la categoría “Hogar Permanente, Categoría “C” del Nomenclador; d) la prestación requerida no está prevista en el contrato de medicina privada celebrado entre las partes; e) no corresponde otorgar el 35% adicional en concepto de dependencia, en atención a que dicho porcentual no participa del fondo solidario de redistribución; f) las costas debieron imponerse a la actora, por no hallarse reunidos los requisitos para la procedencia de la acción; y, g) corresponde reducir los honorarios de la letrada de la parte actora por ser excesivos.
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Para iniciar el análisis de los cuestionamientos efectuados, corresponde tener presente que de acuerdo a las constancias de la causa, ha quedado fuera de controversia que el Sr.
A. H. tiene a la fecha 84 años de edad (3/2/39), es afiliado a la empresa de medicina prepaga demandada, y conforme surge de su certificado de discapacidad, padece “secuelas de enfermedad cerebro vascular. H.. D. y atasia. Inserción de sonda gástrica duodenal y dependencia de silla de ruedas”.
Asimismo, conforme la evaluación efectuada por la Dra.
G. –médica neuróloga- en octubre de 2021, se trata de un paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, no autoválido. Dado su estado actual se indica internación en institución de tercer nivel con asistencia médica y de enfermería permanente,
con rehabilitación kinesiológica, reurocognitiva y terapia ocupacional.
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En este contexto, es importante señalar que la pretensión bajo estudio refiere a una persona con discapacidad, por lo que resultan aplicables las disposiciones de las Leyes Nros. 24.901 y 26.378.
La primera de ellas instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad,
contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
Fecha de firma: 24/05/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).
Entre estos servicios se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán la canasta básica que debe brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).
También establece beneficios complementarios (cap.
VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b ).
La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11,
15, 23 y 33).
Por su parte, la Ley 26.378, dispuso la aprobación de la Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad, -de jerarquía constitucional, en los términos del inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional, luego de la sanción de la Ley N° 27.044
(Corte Suprema, Fallos: 338:556)-, cuyo propósito es “…promover,
proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de Fecha de firma: 24/05/2023
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todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad…”.
Además, establece en su art. 25 que: “Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. En particular los Estados Partes:…b) Proporcionarán los servicios de salud que necesiten las personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad, incluidas la pronta detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores…”.
Asimismo, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias. Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754 en su artículo 1° respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir,
como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales,
de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.
De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales con las obras sociales en relación a la materia involucrada en autos (conf.
Sala I, causa 3054/13 del 3/3/13).
Fecha de firma: 24/05/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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Es importante destacar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).
Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y empresas de medicina prepaga (conf. Sala I, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de...
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