Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 12 de Septiembre de 2023, expediente CCF 018261/2022/CA001

• Fecha de Resolución: 12 de Septiembre de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa n° 18.261/2022/CA1 “G., R. c/ OSDE s/ amparo de salud”

Juzgado 7, secretaría 14.

Buenos Aires, 12 de septiembre de 2023.-

VISTOS: el recurso de apelación interpuesto y fundado por Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE) el 7 de diciembre de 2022 -el cual mereciera replica de su contraria del 15 de diciembre de 2022-, contra la resolución del 6 de diciembre de 2022, concedido el 14 de diciembre de 2022; oído la Sra. Defensora Pública Oficial (ver presentación del 17 de abril de 2023); y CONSIDERANDO:

1. El 10 se noviembre de 2022 las apoderadas de la señora R.G., iniciaron en su representación la presente acción de amparo -con medida cuatelar- contra OSDE, con el objeto de que se le ordene: 1) la cobertura al 100% de la internación en institución geriátrica de tercer nivel “INTERGARDEN”, y/o subsidiariamente de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó

   el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en “Módulo Hogar Permanente, con Centro de Día Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia; 2) la provisión de la medicación indicada para su tratamiento; y 3) las prestaciones de asistencia kinesio motora tres veces por semana,

   seguimiento psiquiátrico y nutricional una vez por mes, y terapia ocupacional dos veces por semana, todas ellas en el domicilio del amparista. Ello con fundamento en el certificado médico emitido el 24 de octubre de 2022 por su médico tratante -especialista en geriatría-, Dr. L.J.C. (M.N. 148.183 M.P. 338.667).

   Relató que es afiliada a OSDE y presenta diagnóstico de anormalidades de la marcha y de la movilidad, demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío (G30.1+) y dependencia de silla de ruedas, patologías por las que el 26 de Fecha de firma: 12/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   37241149#383115544#20230912105303416

   septiembre de 2022 se le expidió el Certificado de Discapacidad (ley 22.431). Indicó, asimismo, que se encuentra internada en “INTERGARDEN” desde junio de 2022.

   Explicó que requirió a OSDE la cobertura objeto del presente juicio en forma previa al inicio de las actuaciones, gestión que resultó infructuosa, por lo que se decidió a litigar, en resguardo de su derecho a la salud (ver carta documento del 27/10/22

   acompañada al escrito de demanda).

   Ínterin la sustanciación del proceso solicitó el dictado de una medida cautelar con idéntico objeto al de la acción principal (ver escrito de demanda, punto XII, en el sistema LEX100).

   Intimado que fue OSDE por el juez a fin de que se expida sobre la prestación reclamada, se presentó en autos e informó

   que previo al inicio de las actuaciones se le informó a la señora R.G.

   que debía realizar evaluación interdisciplinaria a fin de dilucidar sobre su necesidad. Remarcó que los medicamentos que estén relacionados con su discapacidad tendrán la cobertura al 100% de su costo y los restantes se regirán según lo establecido por la Resolución 310/2004 de la Superintendencia de Servicios de Salud. Por último, y en lo que respecta a la provisión de los pañales requeridos, comunicó

   que la parte actora deberá presentar, ante cualquier Centro de Atención Personalizada o mediante los canales de atención digital, el pedido médico correspondiente con el detalle del tamaño y cantidad de pañales que requiere la beneficiaria, a fin de evaluar su cobertura II. El 6 de diciembre de 2022 el juez admitió

   parcialmente la medida precautoria y ordenó a OSDE otorgar la cobertura de la internación en institución geriátrica de tercer nivel INTER GARDEN de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente,

   con Centro de Día Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia; 2) Medicación e insumos: a) pantoprazol 20mg. (1

   comp. x día); b) Clopidogrel 75mg. (1 comp. x día); c) Ezetimibe 10mg. (1 comp. x día); d) Polper B12 (1 amp. B.. x día); e)

   Lurasidona 20mg. (2 comp. x día); f) Miopropan S (1 comp. x día);

   Fecha de firma: 12/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   37241149#383115544#20230912105303416

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   g) Oxibutinina 15mg. (1 comp. x día); h) G.B. 12,5cc. x día; i) Clonazepam 1mg. (1 comp. x día); j) Quetiapina 25mg. (2

   comp. x día); k) Zolpidem 10mg. (1 comp. x día); l) Paracetamol 1gr.

   (x dolores musculares); m) Vitamina D 100.000 U l x mes; n) Pañales para adulto marca plenitud talle XG x 150 unidades por mes; ñ)

   Apósitos refuerza pañal 120 unidades por mes. o) Asistencia Kinesio Motora tres veces por semana en domicilio. p) Seguimiento Psiquiátrico y Nutricional una vez por mes en domicilio. q) Terapia ocupacional 2 veces por semana en domicilio. Asimismo, deberá

   otorgar la cobertura de la medicación e insumos prescriptos –en razón de los certificados de discapacidad adjuntos y Res. 310/04 del Ministerio de Salud, en los términos que surgen del considerando III,

   último párrafo-; todo ello, de conformidad con lo prescripto por su médico tratante y hasta tanto se dicte sentencia en autos.

   Contra dicha resolución apeló la accionada.

3. En su memorial de agravios OSDE aduce que la resolución cautelar recurrida carece de fundamentación que la sustente, puesto que el magistrado soslaya la letra de la ley 24.901,

   que es clara cuando dice que la obligación de las obras sociales de brindar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados es siempre y cuando se otorgue dicha cobertura con prestadores propios -de las obras sociales- o contratados -por las obras sociales-, y no con prestadores ajenos –como es el caso-.

   Refiere que no se encuentran acreditados los requisitos de verosimilitud en el derecho y peligro en la demora. Sostiene que la prestación fue decidida unilateralmente por la señora R.G., y que la normativa vigente en materia de discapacidad no contempla la cobertura de instituciones geriátricas a favor de las personas con discapacidad, sino la de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”,

   como ser un hogar, una residencia o un pequeño hogar. Esgrime que no corresponde que OSDE cubra la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el nomenclador prestacional,

   dado que los valores dispuestos en dicho nomenclador tienen sólo un valor referencial y no son vinculantes para las obras sociales. Por otra parte, se agravia del 35 % adicional en concepto de dependencia -ello Fecha de firma: 12/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   37241149#383115544#20230912105303416

   así, desde que la actora no acreditó el resultado de la escala FIM

   (“Functional Independence Measure”) que permitiría conocer su grado de dependencia- y de que en el caso de marras no se reúnen las condiciones para ordenar la categoría “Centro de día”.

   Manifiesta que el magistrado de grado también obligó a OSDE a brindar cobertura integral de las prestaciones de asistencia kinesio motora, seguimiento psiquiátrico y nutricional y terapia ocupacional, y que por lo tanto, se estaría realizando una doble cobertura, lo cual genera un enriquecimiento sin causa por parte de la actora.

   Asimismo, considera errónea la decisión que la obliga a prestar cobertura al 100% de todos los medicamentos reclamados en el escrito de inicio, por cuanto no todos estarían relacionados con la discapacidad de la amparista.

   Finalmente, critica el carácter innovativo de la medida cautelar ordenada y su coincidencia con la pretensión de fondo.

4. En lo tocante a los recaudos de procedencia de toda medida cautelar, importa consignar que según surge del expediente R.G. de 88 años, es afiliada a OSDE. Su médico de tratante, Dr.

   L.J.C., en el informe del 24 de octubre de 2022 indicó que presenta “enfermedad micro vascular cerebral, ACV isquémico y deterioro neurocognitivo mayor con trastorno conductual moderado.”. Señaló, asimismo, que “no puede manejarse en forma autónoma. No es auto válida. Requiere asistencia permanente para actividades de la vida diaria.”. Indicó que reside en la institucion “INTERGARDEN” y que “…se indica continuar la internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería y médica en forma permanente en Residencia INTER GARDEN, con centro de día, Categoría A-C, sito en Av. Avellaneda 3967 – CABA.”. Como se dijo, el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires le expidió el Certificado de Discapacidad (ver certificado médico del 24/10/22 y CUD, ambas piezas acompañadas al escrito de demanda, en el sistema de gestión judicial).

5. A partir de lo expuesto, cabe apuntar que la actora se encuentra amparada por la ley 24.901, que instituye un sistema de Fecha de firma: 12/09/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   37241149#383115544#20230912105303416

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y contempla acciones de prevención, asistencia,

   promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). La ley es obligatoria para las obras sociales e, igualmente, para las entidades de medicina prepaga (art. 2 de la ley 24.901, art. 7 de la ley 26.682 y Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad aprobada por la ley 26.378).

6. La verosimilitud en el derecho alegado en favor de R.G. encuentra basamento en lo previsto en el artículo 18 de la ley 24.901 y en la indicación de su médico tratante. Esta circunstancia,

   así como el mencionado carácter de beneficiaria del régimen sobre discapacidad (arts. 1 de la...