Sentencia de Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal , 8 de Septiembre de 2011, expediente 1.729/10

• Fecha de Resolución: 8 de Septiembre de 2011

Poder Judicial de la Nación Juz. 1 S.. 2

C.N.. 1.729/10 “IANNONE G.L. c/ OSPACA y otro s/

sumarísimo”

Buenos Aires, 8 de septiembre de 2011.-

Y VISTOS: los recursos de apelación deducidos por ambas demandadas a fs.

248 y 250 (concedidos a fs. 249 y 257) y fundados a fs. 258/261 y 262/269, contra la sentencia dictada a fs. 238/240, y CONSIDERANDO:

1. El magistrado a quo admitió la demanda promovida por el curador de G.L.I., de 34 años de edad, discapacitada (confr. fs. 3/5 y 11) y condenó a la Obra Social del Personal del Automóvil Club Argentino (en adelante, OSPACA) y a Galeno Argentina SA (Galeno) a cubrir el 100 % de la cirugía de reconstrucción craneana bilateral con colocación de malla craneana en 3 D tipo cranimerch meditronic, conforme fuera prescripto por su médico tratante, con costas. Para así decidir, consideró que no se había cuestionado su condición de discapacitada afiliada a las accionadas, ni la patología que la afectaba, ni la necesidad de llevar a cabo la cirugía indicada. Asimismo valoró que de la prueba pericial producida surgía que el uso de la prótesis requerida brindaba mejores resultados quirúrgicos que la denominada “cirugía convencional” (con aplicación de hueso o acrílico moldeado),

   siendo necesaria su pronta realización. En función de lo expuesto, estimó que los cuestionamientos de las demandadas sustentados en la falta de obligación legal o contractual de cubrir la prestación aludida eran inadmisibles, dada la complejidad del cuadro sufrido por la discapacitada, las previsiones de la ley 24.901 (en especial arts. 1 y 6), y la circunstancia de que el PMO constituía simplemente una cobertura mínima exigible por los beneficiarios del sistema (confr. fs. 238/240).

2. G. se agravia de tal decisorio. En lo sustancial señala que la cobertura de la práctica quirúrgica dispuesta y de la prótesis no se encuentra legalmente prevista en las normas aplicables a las empresas de medicina prepaga (v. gr. ley 24.901,

   USO

   decreto 1193/98, resolución 428/99 del Ministerio de Salud, ley 24.754 y PMO), ni tampoco ello resulta del contrato. En tales condiciones, asevera que lo resuelto por el juez es arbitrario y por ende debe ser revocado, con costas (ver fs. 258/261).

   Por su parte, OSPACA cuestiona que el juez la haya condenado a brindar una prestación a favor de la actora, puesto que dejó de ser beneficiaria. En este sentido,

   precisa que la accionante perdió legitimación para reclamarle prestaciones médico asistenciales dado que obtuvo el beneficio previsional y pasó a contar con la cobertura del INSSJP. Dice que la obligación de las obras sociales es brindar asistencia solamente a los beneficiarios que se encuentren incluidos en los arts. 8 y 9 de la ley 23.660, y que la actora no puede mantener su condición de beneficiaria de OSPACA pues ésta no se encuentra inscripta en el registro especial creado en el art. 10 del decreto 292/95 (sustituido por el art. 12 del 492/95) para recibir como parte integrante de su población atendida a los jubilados y pensionados. Destaca, además, que de aceptarse la pretensión de la actora, se la estaría conminando a utilizar fondos que provienen de los aportes efectuados por sus beneficiarios para atender a quien carece de esa condición y que tiene agente del seguro de salud.

   A todo evento afirma que el PMO, “único menú prestacional obligatorio para los agentes del seguro de salud”, no contempla la cirugía solicitada bajo la modalidad 3

   D, y en cambio sí prevé la cirugía tradicional, que en su oportunidad puso a disposición de la accionante. Por lo demás, apunta que de la documentación aportada no surge un justificativo médico fundado que la obligue a apartarse del régimen normativo aludido, razón por la cual no puede ser condenada a cumplir con prestaciones que lo exceden (confr. fs. 262/269).

3. Así delimitada la jurisdicción revisora del Tribunal, cabe señalar que G.L.I. padeció un trauma creaneoencefálico grave en un accidente de tránsito ocurrido en marzo de 2007. Como tratamiento de la hipertensión endocraneana (aumento de presión dentro del cráneo, que de no controlarse lleva a la muerte), se le realizó una craniectomía fronto-temporo-parietal bilateral como consecuencia de la cual carece de hueso craneal en ambos lados. Su médico neurocirujano, doctor J.E.V., indicó la reparación plástica craneana dada la mejoría registrada en el status clínico y psicológico de la paciente y porque de acuerdo al informe de psicología, el impacto que produce su deformidad adquirida incide en la recuperación cognitiva y psicológica. En cuanto a la prótesis a implantar,

   prescribió “placas craneanas de reconstrucción 3D en titanio o cemento tipo KLS Martin...o mallas craneanas en titanio 3D tipo cranimesh medtronic”. Asimismo, surge del expediente que la actora padece cuadriparesia e incontinencia de esfínteres, se desplaza en silla de ruedas,

   presenta respuesta motora elemental a la palabra y menor iniciativa motora en el hemicuerpo izquierdo, no vocaliza ni responde en forma verbal (confr. certificado de discapacidad agregado a fs. 11, certificados médicos e informes de fs. 12/15 y prueba pericial obrante a fs.

   226/228).

   De acuerdo con el informe del perito médico neurocirujano doctor R.M.A. la “cirugía tradicional” (craneoplastía donde el defecto se repara con hueso o con acrílico moldeado) es muy difícil en este caso por la magnitud del defecto y por la mayor posibilidad -en el supuesto de implantarse acrílico- de que se desarrolle una reacción inflamatoria con colección líquida por debajo del injerto. Según el perito, para reparar tales defectos, en la actualidad, se utilizan prótesis premoldeadas biocompatibles, de materiales inertes, como las que se solicitaron, pues brindan mejores resultados quirúrgicos. Sobre esa base, el experto destaca la conveniencia de realizar la cirugía a la brevedad porque el cerebro se encuentra debajo de la piel (sin la protección del hueso) y en caso de un golpe en el cráneo sufriría graves lesiones (confr. punto IV, fs. 227 y vta.). En suma, concluye a partir de la evaluación médica de la actora que necesita de la craneoplastía a la brevedad y que es oportuno que se use alguna de las prótesis solicitadas por el profesional tratante (ver punto V,

   fs. 227 vta.).

   En lo que concierne a la cobertura de la cirugía prescripta, la Superintendencia de Servicios de...