Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 22 de Septiembre de 2022, expediente FSM 000014/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 22 de Septiembre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 14/2021/CA2 “ZECCHIN ,
C. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº 1-
CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I – SENTENCIA
M., 21 de septiembre de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 25/04/2022, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la acción de amparo y, en consecuencia, le ordenó a OSDE que otorgara el alta de afiliación de la señorita C.Z., a efectos de que llevase adelante el tratamiento que se le había indicado para su patología, como así también que continuara la afiliación al plan familiar 210 conforme las cláusulas y valores establecidos al 01/11/2020 -fecha de alta ante la accionada-.
Impuso las costas a la vencida (Art. 14 de la ley 16.986).
Para así resolver, consideró, que estaba en la idoneidad del amparo como instituto, tratar situaciones o casos de urgente resolución, donde la inacción a través del tiempo o la remisión a los procesos ordinarios podía tornar ilusorio el derecho o garantía constitucional conculcado y, en ese sentido,
señaló, que concurrían circunstancias que advertían sobre los efectos que la demora podía ocasionar.
Extremos que entendió “a priori” sumariamente acreditados en autos, razón por la cual era ésta la Fecha de firma: 22/09/2022
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
acción indicada para debatir la problemática traída a estudio.
Asimismo, subrayó, que el derecho a la vida era el primer derecho de la persona humana que resultaba reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, por lo que la protección de la vida de los individuos en el modo del derecho a la salud,
constituía un bien fundamental en sí mismo,
especialmente cuando se trataba de enfermedades graves, porque la persona doliente no estaba en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida.
Además, tuvo por acreditado que la señorita C.Z. se hallaba afiliada a la demandada, la patología padecida –y la práctica realizada- y que la empresa de medicina prepaga operó la baja unilateralmente -expresamente reconocido por la demandada-.
En este marco, señaló, que la controversia giraba en torno a si, la progenitora de la actora cuando inició el trámite de afiliación a OSDE conocía la enfermedad que padecía su hija C. y la ocultó
de mala fe a la hora de completar la declaración jurada de antecedentes de salud ante dicha empresa de medicina privada.
Al respecto, -efectuando un examen cronológico de las probanzas de autos- concluyó, que el diagnóstico en cuestión recién fue puesto de manifiesto luego de la intervención de linfadenectomía Fecha de firma: 22/09/2022
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 14/2021/CA2 “ZECCHIN ,
C. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº 1-
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cervical izquierda de fecha 03/12/2020, cuyo informe de anatomía patológica de fecha 10/12/2020 arrojó el resultado cierto de su enfermedad.
Aunado a ello, tuvo presente lo manifestado en este sentido, por el profesional del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional al dictaminar que:
... el diagnóstico de certeza de la enfermedad pudo establecerse el día 10/12/2020 con el resultado del estudio histopatológico. Previamente existían sospechas diagnósticas.
Así las cosas, opinó que la progenitora no había sido falaz al momento de contestar las preguntas relacionadas con los antecedentes de salud de su hija (declaración jurada), en tanto a ese tiempo no existía la determinación de un diagnóstico y por ende, tampoco una enfermedad preexistente.
Además, puso de resalto, que más allá de la sospecha de enfermedad que la madre de C. pudo haber tenido en tiempos previos a la confección de la declaración jurada reprochada -y su alcance-,
correspondía destacar, que en los casos de las enfermedades preexistentes, se autorizaría la percepción de valores diferenciales, sujetándolos a la reglamentación.
En esa inteligencia, recordó lo establecido en el Decreto Nro. 1993/2011 en cuanto disponía que la Fecha de firma: 22/09/2022
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Superintendencia de Servicios de Salud autorizaría los valores de cuota diferencial para las preexistencias,
ya fueran de tipo temporario, crónico y/o de alto costo, y también la duración del período durante el cual se debería abonar ese valor diferente.
En ese punto, y en tanto no había constancia de que hubiera intervenido la Superintendencia de Servicios de Salud a los efectos de fijar el valor de una cuota diferencial, concluyó que los argumentos invocados por la parte demandada no tendrían acogida favorable.
De esa forma, enfatizó, que la normativa aplicable, preveía la actuación de dicho organismo para la debida determinación del valor de las cuotas,
por lo que la omisión de tal recaudo, conllevaba a ultimar que OSDE no se encontraba habilitada a dar por rescindido el contrato unilateralmente.
En ese marco, además, tuvo en consideración,
que la Ley Nacional de Obras Sociales (Nro. 23.660),
en su Art. 3° preveía que esos organismos destinasen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijaba como objetivo del Sistema Nacional de Seguro de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tendieran a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud” y que tales prestaciones asegurarían a los beneficiarios, servicios “suficientes y oportunos”.
Por último, atendiendo al diagnóstico de C., entendió que correspondía la cobertura total y Fecha de firma: 22/09/2022
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efectiva del 100% de lo que su tratamiento requiriera,
conforme lo establecían las leyes 23.611 y 22.785,
como así también la resolución Nro. 747/2017 del Ministerio de Salud.
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Se agravió la recurrente, destacando que el juez de grado, en ningún momento había examinado los antecedentes de salud que presentaba la Srta.
Z. al momento de solicitar su incorporación a ese agente del seguro de salud.
En tal sentido, expresó que la sentencia resultaba absolutamente arbitraria, en tanto el “a quo” no se expidió sobre el falseamiento de la declaración jurada de salud que realizó la Sra. L. al omitir declarar los antecedentes de su hija C.,
al completar la solicitud de afiliación el día 26/10/2020.
Así las cosas, adujo, que se encontraban más que probados en autos, los antecedentes de salud de la actora -previos a su incorporación a OSDE- resaltando además que eran de total conocimiento de la madre desde por lo menos, el mes de mayo 2020 -conforme surgía del Resumen de Historia Clínica suscripto por el Dr. P.V.-.
Manifestó, que la paciente y su madre,
conocían su estado de salud como mínimo desde hacía 6
meses antes de solicitar su afiliación a OSDE.
Fecha de firma: 22/09/2022
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Reprochó, que tanto el juez de grado como el Cuerpo Médico Forense omitieron mencionar lo informado por el Dr. Vadori, haciendo hincapié únicamente en que la joven “…no registraba antecedentes médicos relevantes, sólo algunos episodios de síncopes vaso-
vagales…”.
Asimismo, hizo notar, que en la historia clínica emitida por el Hospital Italiano con fecha 17/11/2020 -a los 17 días de entrar en vigencia su afiliación-, se indicó: “Paciente de 18 años consulta por palparse nódulo en hueco supraclavicular izquierdo que aumenta y disminuye de tamaño, por momentos doloroso, desde hace 6 meses aproximadamente. No consultó previamente”.
En tal sentido, expuso que, con la información recabada en el presente proceso era más que notorio el falseamiento de la declaración jurada de salud efectuada por la Sra. L. y su actuar de mala fe, ya que conocía palmariamente sus antecedentes de salud desde antes de afiliarse.
A., que el “a quo”, en el caso en particular, no podía no estar a la licitud de la rescisión contractual practicada por OSDE en razón de que la mala fe de la Sra. L. se encontraba demostrada debiendo, en el último de los casos, fijar o autorizar el valor diferencial que la ley preveía por las patologías preexistentes que la aquejaban.
Indicó, que si bien la actora había obtenido un diagnóstico el 03/12/2020, lo cierto también era,
Fecha de firma: 22/09/2022
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 14/2021/CA2 “ZECCHIN ,
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que la joven presentaba en mayo de 2020 antecedentes de salud lo suficientemente importantes como para que el Dr. V. indicara que se trataba de un...
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