Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 11 de Abril de 2022, expediente CCF 000016/2020/CA003
| Fecha de Resolución | 11 de Abril de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 16/2020/CA3
TROPIANO BUSQUETS, M.L. (EN REPRESENTACION DE SU
HIJO MENOR) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de Campana – Secretaría Civil N°1
San Martín, 11 de abril de 2022.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
I.- Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 17/12/2021,
en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la ́
accion de amparo interpuesta por la Sra. ́
Maria Laura ́
Tropiano Busquets, en representacion de su hijo menor, y ́
ordenó a la Organizacion de Servicios Directos Empresarios ́ ̃ ́
que proveyera la prestacion de “Acompanante Terapeutico”
por ocho horas diarias para el mes de diciembre 2019,
́
periodos enero-diciembre 2020, abril-diciembre 2021 y ́
subsiguientes, en caso de requerirlo, previa presentacion de la indicacion medica que así lo prescribiera, mediante ́ ́
servicios propios o contratados por la referida empresa de medicina prepaga al 100% de su valor.
En caso de optar la amparista por la continuidad del ̃
Acompanante ́
Terapeutico
que venía ̃ ́
desempenandose,
debería la accionada cubrir el valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones ́
Basicas para Personas con Discapacidad para la ́
Categoria “C” de Hogar Permanente ́
(conf. Resolucion 428/1999 y modif.), debiendo proceder al ́
reintegro dentro de los 15 dias corridos de recibir la factura abonada.
Fecha de firma: 11/04/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Para así decidir, tuvo por acreditado el carácter de afiliado de J.I.C.T., y que contaba con certificado de discapacidad.
Resaltó, lo indicado por los profesionales tratantes, lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en sus intervenciones y el marco jurídico aplicable, para juzgar procedente la cobertura de la prestación.
Se refirió al reclamo extrajudicial efectuado por la parte actora, a fin de que la contraria otorgara la cobertura prescripta.
Por último, impuso las costas a la vencida.
Asimismo, vienen las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal, debido a la apelación efectuada por el letrado patrocinante de la parte actora y por la demandada, respecto a la regulación de honorarios efectuada en la resolución del 23/12/2021, por bajos y altos.
II.- Se agravió la recurrente, entendiendo que el sentenciante de grado no había considerado circunstancias probadas en la causa, como el hecho de que quien indicó la prestación era un médico pediatra, el cual no poseía la específica incumbencia requerida en este caso, y que tampoco surgía ninguna justificación de la indicación, sino tan solo “Diag: … madre trabaja”, lo que hacía presumir que la finalidad era el acompañamiento del afiliado cuando no estaba al cuidado de la accionante.
Refirió que, tampoco tuvo en cuenta la evaluación interdisciplinaria realizada en los términos de los Arts.
11 y 12 de la ley 24.901, en la que se sugirió no incluir Fecha de firma: 11/04/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 16/2020/CA3
TROPIANO BUSQUETS, M.L. (EN REPRESENTACION DE SU
HIJO MENOR) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de Campana – Secretaría Civil N°1
la figura del acompañante terapéutico dentro del esquema de prestaciones terapéuticas.
Además, se quejó de que se hubiera dispuesto que en caso de optar la amparista por la continuidad del acompañante terapéutico que venía desempeñándose, debía cubrir al valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para la categoría “C” de Hogar Permanente.
Indicó que, en su carácter de obra social, se encontraba obligada a brindar a sus beneficiarios la cobertura de las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio a través de sus prestadores propios o contratados y que en el supuesto de que la actora optara porque su hijo recibiera la atención de profesionales ajenos a la cartilla de OSDE, su obligación debería limitarse a reintegrar hasta el valor establecido para reintegros en la prestación de que se trataba en su plan médico contratado.
Puntualizó que, tampoco los valores de los montos a reintegrar necesariamente coincidían con los valores de referencia establecidos por las resoluciones del Ministerio de Salud la ́
Nacion vigentes, ni con los que los beneficiarios acordaban con los profesionales e instituciones privadas.
Resaltó que, los valores de referencia ́
establecidos por el Nomenclador de Prestaciones Basicas a Fecha de firma: 11/04/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Favor de las Personas con Discapacidad no eran valores que los agentes del seguro de salud debían reconocer a sus ́
beneficiarios, menos aun cuando el Agente de Salud ponía a ́ ́
su disposicion, a traves de sus prestadores contratados, la cobertura total de las prestaciones que le fueron indicadas.
Se quejó también de que el “a quo” hubiera equiparado la ́
prestacion “Hogar Permanente” a la de ́
Acompañante Terapeutico
, para determinar el arancel de ́
cobertura, ya que la elegida abarcaba las 24 horas del dia todos los dias del mes, y en el caso de autos se indico ́ un ́
̃
acompanamiento de 8 horas diarias.
Consideró que, el valor establecido por el magistrado preopinante era excesivo y por ello requirió
que, en el caso de que el Tribunal confirmara que debía cubrir la prestación, el valor a reintegrar fuera el dispuesto en el plan superador contratado o bien el arancel del “Cuidador no Terapéutico” de la ley 26.844, o el del Convenio Colectivo de Sanidad para la Cat. “D”.
Por último, recurrió que en el pronunciamiento se dispusiera otorgar la prestación en períodos subsiguientes,
en caso de requerirlo y previa presentación de la indicación médica que así lo prescribiera, por ordenar cubrir prestaciones futuras que no habían sido indicadas.
Finalmente, hizo reserva del caso federal.
La parte actora contestó el traslado de los agravios.
Fecha de firma: 11/04/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 16/2020/CA3
TROPIANO BUSQUETS, M.L. (EN REPRESENTACION DE SU
HIJO MENOR) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
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III.- Ante todo, cabe ̃
senalar que no es ́
obligacion examinar todos y cada uno de los argumentos ́ ́ ́
propuestos a consideracion de la Alzada, sino solo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la ́
solucion del caso (Fallos:
310:1835; 311:1191; 320:2289, entre otros; este Tribunal,
Sala II, causa 62123/2014, Rta el 25/10/2016).
IV.- De las constancias de autos, surge que la Sra. M.L.T.B., en representación de su hijo, inició la presente acción de amparo para que se ordenara a la demandada que procediera a dar cobertura,
según lo establecido en el Programa Médico Obligatorio conforme las leyes 24.901, 24.754, 23.660, 23.661, 26.657 y la resolución 201 del año 2002 del Ministerio de Salud de la Nación, de la prestación de acompañamiento terapéutico por 8 horas diarias, conforme fuera solicitado por la Dra.
M.O.D., quien era la médica pediatra de su hijo, y había solicitado dicha cobertura a raíz del cuadro de trastorno de espectro autista que padecía el menor (vid escrito de inicio digital, punto I – OBJETO).
̃
También se desprende que J.I.C.T., de 8 anos de edad, es afiliado de la demandada, y posee certificado de ́ ̃
discapacidad, cuyo diagnostico es “Autismo en la ninez” con ́ ́
orientacion prestacional en “Prestaciones de rehabilitacion ́
- Servicio de apoyo a la integracion escolar”.
Fecha de firma: 11/04/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
A su vez, la Dra. M.O.D. –
pediatra-, certificó que se trataba de un paciente “ con ́
diagnostico de TEA. Requiere: ̃
Acompanante ́
terapeutico a domicilio por 8 hs diarias. Diag: TEA. Alteraciones de la ́ ́
conducta. Hiperactividad. A. de la comunicacion” y que “por el crecimiento del niño que impide ser cuidado por gente que no tenga capacidad terapéutica de manejo de este tipo de actitudes reitero la necesidad de que posea un acompañante terapéutico por 8 horas diarias” (vid respuesta de oficio del 22/06/2021 y certificados del 22/10/2019,
18/11/2019, 09/12/2021 y 23/11/2021).
Además, se acompañó la historia clínica suscripta el 22/07/2021 por el Dr. H.A.W. -neurología infantil, electroencefalografía clínica-, en la que describe la patología, sus avances y medicación del afiliado, y menciona que “siguen vigentes las indicaciones terapéuticas interdisciplinarias ya mencionadas y sostener su Acompañamiento Terapéutico individual”.
́
Por su parte, el Cuerpo Medico Forense en fecha 24/06/2021, sostuvo que “el acompañante terapéutico se ubica en lo cotidiano para poder actuar. De este modo, es capaz de operar sobre lo subjetivo, lo vincular, lo comunitario y lo social. Es oportuno indicar que apunta a contener en forma empática al paciente y a su familia,
otorga, escucha, contención, apoyo y comprensión psicológica de los procesos por los que atraviesa el paciente, como sujeto y como miembro de un grupo (…) el carácter de este abordaje es flexible, por ello comprende Fecha de firma: 11/04/2022
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