Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 27 de Diciembre de 2022, expediente CCF 001901/2019/CA002

• Fecha de Resolución: 27 de Diciembre de 2022
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa CCF 1901/2019 “S., D. R. c/ OSDE s/ amparo de salud”. Juzgado 2, Secretaría 3.

Buenos Aires, 27 de diciembre de 2022.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por OSDE el 26 de diciembre de 2021, concedido el 3 de mayo de 2022, contra la sentencia definitiva del 21 de diciembre de 2021, cuyo traslado fue contestado el 9 de mayo de 2022; y CONSIDERANDO:

1. Mediante la resolución apelada, el señor J. de primera instancia admitió, con costas, la acción de amparo promovida por el señor D.R.S. y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que cubriera el 100% de la prótesis para la cirugía de reemplazo de cadera -RTC Híbrida Capa Triden Tallo Exeter de metal 36 mm de marca S.A.C.- indicada al actor por su médico tratante (fs.

   145/149vta.).

   Para decidir de ese modo, tuvo en cuenta la protección legal con la que cuenta el derecho a la salud e integridad física de una persona, tanto a nivel nacional como internacional (art. 42 y 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. XI

   de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. 12

   del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y leyes 23.660, 23.661 y 24.754). También, que de acuerdo a la normativa en la materia, la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio (PMO)

   debe ser entendida como un “piso prestacional”, que puede ser ampliado de acuerdo a las necesidades de los beneficiarios, y que en autos se había demostrado la inexistencia de una prótesis similar de fabricación nacional.

   OSDE apeló el fallo (ver recurso interpuesto el 26 de diciembre de 2021, concedido el 3 de mayo de 2022) y fundó el recurso, cuyo traslado fue contestado por la actora (ver escrito del 9/5/22).

   Fecha de firma: 27/12/2022

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   33254738#353389357#20221227111808112

   Media, asimismo, un recurso interpuesto contra la regulación de honorarios, el que será tratado al finalizar el presente Acuerdo.

   Elevada la causa a este Tribunal, se dio intervención al Sr. Fiscal General de Cámara, quien propició la deserción del recurso de la demandada.

2. El recurrente sostiene que su obligación como Agente del Seguro de Salud se ciñe a lo dispuesto en la normativa vigente -PMO- y no más allá, siendo el Estado Nacional quien debe garantizar, en última instancia, el derecho a la salud por fuera de dicha cobertura. La posibilidad de ampliarla, sostiene, es una potestad privativa de los agentes.

   Señala que en este caso, no le corresponde brindar la cobertura al 100% de la prótesis reclamada y que cumplió con su obligación al ofrecer una prótesis importada de menor cotización en plaza.

   Finalmente, con relación al informe pericial tenido en cuenta por el a quo, se limitó a sostener que el perito nada dijo sobre la prótesis ofrecida por su parte sino que se expidió sobre los beneficios de la requerida por el actor.

   Al contestar los agravios, la accionante solicita que se desestime el recurso por contener meras consideraciones genéricas, vagas y abstractas sin referencia al a prueba rendida ni a los derechos de rango superior puestos en juego.

3. Surge de las constancias de la causa que D.R.S., de 75 años de edad actualmente, es afiliado a OSDE en el P.B. 310 y le fue prescripta la cirugía de reemplazo total de cadera debido a padecer coxartrosis, a realizarse en el Hospital Italiano, con colocación de una prótesis importada denominada RTC Híbrida, no cementada, C.T.T.E., de metal 36 mm de marca Stryker Artrotek Colotrin (conf. demanda,

   fs. 11/22vta., y constancias médicas de fs. 7/9).

   Previo a iniciar la demanda, el actor reclamó ante la demandada mediante carta documento, que fue contestada por OSDE ofreciendo tres opciones de prótesis pero con cobertura parcial, por lo que el afiliado debía hacer frente al pago de parte del valor de la prótesis (ver fs. 10 y 10bis).

   Fecha de firma: 27/12/2022

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   33254738#353389357#20221227111808112

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   Hay que aclarar, a esta altura, que como consecuencia de la medida cautelar dictada en autos, OSDE proveyó la prótesis requerida para la cirugía, que se llevó a cabo el 25 de marzo de 2019 con éxito, quedando la cuestión circunscripta al alcance de la cobertura (ver constancias de fs. 24/25,

   49, 57vta., 68/69, 70).

4. En materia de aparatos ortopédicos y prótesis, la Resolución nº 201/02 del Ministerio de Salud (PMO) en su Anexo I establece lo siguiente: “8.3.3. Prótesis y órtesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro...