SANDOVAL MACHUCA ANA ROSA c/ SIMECO Y OTRO s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./ MED.PREPAGA

• Número de expediente: CCF 006819/2012/CA001
• Fecha: 23 Abril 2019
• Número de registro: 232176532

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III Causa N° 6.819/2012: “S.M., A.R. c/ SIMECO y otro s/ Incumplimiento de prestación de Obra Social/ Med.

Prepaga”. Juzgado n° 11, Secretaría n° 22.

En Buenos Aires, a los 23 días del mes de abril del año dos mil diecinueve, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “S.M., A.R. c/ SIMECO y otro s/ Incumplimiento de prestación de Obra Social/ Med. P.”, y de acuerdo al orden de sorteo la doctora G.M. dijo: I. La magistrada de la anterior instancia dispuso hacer lugar en forma parcial a la demanda que la señora A.R.S.M. interpuso contra Sistema de Cobertura Médico Asistencial del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (SIMECO) y contra la Obra Social del Personal de Dirección de P.E.W.H. (Hope), a fin de que se les ordene: 1) reincorporarla en forma inmediata como afiliada a sus sistemas de salud, restableciendo los servicios tal y como fueron pactados; 2) volver a prestar de manera inmediata un módulo mensual de diálisis peritoneal ambulatoria de manera ininterrumpida hasta la realización de un trasplante de riñón; 3) que le brinden la cobertura total (100%) de atención médica, insumos, tratamientos, intervenciones quirúrgicas y medicamentos, así como cualquier tipo de prestaciones que le hayan sido o le fueran a ser prescriptas por sus médicos tratantes; 4) la cobertura del trasplante y de todas las atenciones, tratamientos, intervenciones, medicamentos, insumos, rehabilitación, etc. que se deriven del mismo y 5) a pagar las sumas de pesos setenta mil ($70.000) en concepto de daño moral y la de pesos cincuenta mil ($50.000) en concepto de reparación por daño Fecha de firma: 23/04/2019 Firmado por: RECONDO - MEDINA, #16024489#232176532#20190423124806886 psicológico o en lo que más o menos se disponga, con más los intereses y el máximo legal previsto en concepto de daño punitivo y/o multa civil.

Para así decidir, destacó en primer lugar que lo que se encontraba en juego era el derecho a la salud de la actora, recogido tanto en la Constitución Nacional por la doble vía de derechos implícitos y de los tratados internacionales constitucionalizados.

Sentado ello, señaló que lo que correspondía dilucidar en primer término era si la accionante fue admitida como afiliada a las demandadas en su condición de integrante del grupo familiar de su cónyuge, y en su caso, si procedía su reincorporación a la luz de los argumentos sustanciales esgrimidos por las demandadas, a saber, su “doble afiliación” así como la falsedad de la declaración jurada oportunamente suscripta.

En lo que respecta al argumento de la doble afiliación, tuvo por acreditado que la actora fue admitida como afiliada a las demandadas en su condición de integrante del grupo familiar de su cónyuge; que no existió en el caso una voluntad deliberada de la actora de pertenecer simultáneamente a dos obras sociales sino que su intención fue acompañar la decisión de su marido; que la doble afiliación invocada no constituyó un óbice para admitir su afiliación como integrante de un grupo familiar; que el modo en que se desarrollaron los hechos le impidió a la actora llegar a unificar las afiliaciones; y, que la responsabilidad de la obra social nació al no haber incorporado a la actora al padrón de sus afiliados como integrante del grupo familiar primario (art. 9 de la ley 23.660 y art. 9 del Dto. reglamentario 576/93).

En cuanto a la supuesta falsedad en la declaración jurada, consideró que la solicitud de socio fue suscripta por el cónyuge titular, Fecha de firma: 23/04/2019 Firmado por: RECONDO - MEDINA, #16024489#232176532#20190423124806886 Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III por lo que no puede endilgársele mala fe a la actora; que si bien ésta en algún momento recibió atención por un deterioro en la función renal, el mismo fue catalogado de “leve”, razón por la cual su esposo pudo considerar que no resultaba una patología que fuera necesario declarar; y que, en todo caso, la empresa no ha alegado ni demostrado que de haber conocido tal situación no habría contratado o lo hubiera hecho de otro modo.

En este contexto, dispuso también rechazar la reconvención interpuesta por SIMECO y admitió los daños y perjuicios, pero limitados al daño moral, por el que le fijó la suma de $30.000, desestimando el daño psíquico y el daño punitivo.

Esta decisión fue recurrida por ambas demandadas (ver recursos de fs. 850/851 y fs. 855 y concesiones de fs. 854 y 856). La obra social expresó agravios a fs. 872/873 y el Consejo Profesional de Ciencias Económicas hizo lo propio a fs. 875/881. Corrido el traslado, la actora contestó ambas presentaciones a fs. 883/885.

Asimismo se han planteado recursos contra la regulación de honorarios (ver fs. 853 y 855 y concesiones de fs. 854 y 856) que en caso de corresponder serán tratados en conjunto al final del acuerdo. II. En lo sustancial, los argumentos expuestos por los apelantes giran en torno a la cuestión de la doble afiliación de la actora y a la falsedad de la declaración jurada pues ésta omitió

consignar en la misma toda referencia a una afección renal importante que tenía. H. se queja porque entiende que la condena sólo debe prosperar contra SIMECO y ésta última también cuestiona la suma de $30.000 dispuesta en concepto de daño moral así como el rechazo de la reconvención.

Fecha de firma: 23/04/2019 Firmado por: RECONDO - MEDINA, #16024489#232176532#20190423124806886 III. Con carácter previo a la consideración de los agravios reseñados -que serán analizados en conjunto-, me permito recordar que conforme reiterada doctrina de la Corte Suprema, no he de seguir todas las argumentaciones presentadas, sino solo las conducentes para resolver el conflicto (Fallos 258:304, 262:222, 272:225, 278:271 y 291:390, entre otros más), sin perjuicio de señalar que mi reflexión no se ha limitado sólo a ellas, sino que he ponderado cada uno de los argumentos planteados por las partes y los expuestos por el a quo en su decisorio. IV. Por otro lado, corresponde que me expida sobre el derecho aplicable a la resolución del presente conflicto atento a que a partir del 1° de agosto del 2015, se encuentra vigente el Código Civil y Comercial Unificado que reemplaza al Código Civil y al Código de Comercio que se encontraban en vigor tanto al momento de los hechos, como al tiempo de la traba de la litis. En el presente nos encontramos ante una relación generada por un contrato y por ello en este caso la ley que rige la responsabilidad civil es la vigente al momento de la producción del hecho productor del daño, es decir por el incumplimiento contractual. No obstante que propicio aplicar a este conflicto el Código Civil de Vélez Sarsfield o el Código de Comercio -según lo requiera el caso- citaré de ser necesarias algunas normas del nuevo ordenamiento, pero no a título de ley sino de doctrina corroborante con la fundamentación jurídica que adoptaré. V.C. por expedirme respecto de la cuestión de la doble afiliación de la actora.

Se encuentra acreditado en la causa que la actora estuvo afiliada a OSDE desde el mes de junio de 2008 y hasta abril del 2012 como beneficiaria del plan médico de salud de su marido en calidad de titular y que, por decisión del empleador de éste, con fecha 23.4.12 Fecha de firma: 23/04/2019 Firmado por: RECONDO - MEDINA, #16024489#232176532#20190423124806886 Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III pasó de OSDE a HOPE, habiendo optado luego por un mejor plan que le fue ofrecido, derivando así sus aportes a SIMECO, donde fueron dados de alta con fecha 1.6.12 (ver constancias de fs. 610, fs. 621, fs.643/646, fs. 742 y fs. 780/792).

También se ha establecido que luego de efectuar una consulta en el Hospital Austral y de realizarse estudios médicos, le diagnosticaron nefropatía crónica y síndrome urémico, que se le indicó iniciar terapia de reemplazo renal, que se le colocó un catéter y que con fecha 19.9.12 comenzó con diálisis. Luego de ello, con fecha 12.10.12 y en ocasión de concurrir al mencionado Hospital a fin de realizarse dicho tratamiento, se le informó que SIMECO decidió no autorizar las prestaciones y se le hizo saber a su vez que a partir del mes de noviembre dejarían de realizarle diálisis, pues se le rescindiría el contrato por haber falseado los datos de la declaración jurada, conforme lo dispuesto por el art. 9 de la ley 26.682.

Ahora bien, de las constancias arrimadas a la causa y mencionadas en los párrafos precedentes, se desprende con palmaria claridad que si bien existió un período en el que la actora se encontraba afiliada a dos obras sociales, lo cierto es que a la fecha de la recisión del contrato (12.10.2012) tal situación había cesado, encontrándose sólo afiliada a SIMECO.

Tal como lo ha señalado la sentenciante, la actora no llegó a efectuar la unificación de los aportes por cuanto quedó

desempleada y cabe poner de resalto que no se ha arrimado a la causa prueba alguna que acredite que durante el período en discusión ésta utilizó los servicios de OSPACP.

Fecha de firma: 23/04/2019 Firmado por: RECONDO - MEDINA,...