Sentencia de CAMARA FEDERAL DE GENERAL ROCA - SECRETARIA CIVIL, 27 de Septiembre de 2023, expediente FGR 004876/2017/CA004

• Fecha de Resolución: 27 de Septiembre de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE GENERAL ROCA - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca “V, P. C. y otro c/ Obra Social de Trabajadores de las Comunicaciones (OSTRAC) s/ prestaciones médicas” (FGR 4876/2017/CA4) Juzgado Federal de Viedma General Roca, 27 de septiembre de 2023.

VISTO:

Los recursos de apelación interpuestos por las accionadas contra la sentencia que hizo lugar a la demanda;

Y CONSIDERANDO:

Que de acuerdo con lo establecido en el art.26 del decreto-ley 1285/58, es facultad de las cámaras de apelaciones dictar sus resoluciones por voto de los magistrados que las integran, por lo que en esta ocasión cada uno de los miembros de este tribunal emitirá su opinión en la forma que sigue.

El doctor M.R.L. dijo:

1. La resolución impugnada ordenó a la Obra Social de Trabajadores de las Comunicaciones (OSTRAC) y a la Superintendencia de Servicios de Salud –Ministerio de Salud de la Nación– “la provisión con cobertura al 100%,

   en forma continua e ininterrumpida, conforme a las prescripciones de su medica tratante, de la medicación Elosulfasa Alfa 'VIMIZIN' para tratamiento de la enfermedad 'Mucopolisacaridosis Tipo IV Morquio A'” el que deberá ser abonado por la SSSalud en un 95%, quedando el 5% restante “con más las diferencias de precio que pudieran generarse por variación del TC” a cargo de la obra social.

   El magistrado, liminarmente, detalló las distintas posiciones de las partes que intervinieron en el proceso,

   destacó el marco legal aplicable (particularmente las Fecha de firma: 27/09/2023

   Alta en sistema: 28/09/2023

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   leyes 22.431, 24.091, 23.6660 y 26.689), resaltó los aspectos no controvertidos (afiliación de la actora,

   diagnóstico y prescripción) y señaló que en mayo del año 2021 el medicamento en cuestión fue aprobado por la ANMAT.

   Luego reseñó la prueba producida, en especial el informe pericial practicado del que surge, afirmó, que “la enfermedad de Morquio-A es progresiva e invalidante, no solo por la displasia esquelética espondilo-episiaria que provoca dolor y serias dificultades en la movilización,

   sino también por las múltiples deformidades de columna (cifo–escolisosis) serias alteraciones principalmente de caderas y rodillas, hiperlaxitud de las articulaciones que dificulta mucho la prensión y la fuerza de agarre de manos” y que el abordaje clínico conocido, de momento,

   para aminorar los síntomas, aunque no para curar,

   –principalmente los dolores óseos-, mejorar la función respiratoria, la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes es la terapia de reemplazo enzimática (TRE) con Elosulfasa Alfa-Vimizim. Agregó que la Dra. A., en un informe que presentó, destacó las mejoras que había tenido luego de que se le suministrase (menos dolores articulares, aumento del apetito, mejora actitudinal,

   menor cansancio, etc.) y que recomendó que siguiese con el tratamiento por lo que, dijo, era necesario que continuase con él para mejorar la salud y la vida de la niña.

   Seguidamente señaló que si bien advertía que la droga no estaba incluida en el PMO ello no era un obstáculo para otorgarla ya que el programa, adujo, es un régimen de prestaciones mínimas que no puede considerarse limitante para las coberturas que deben ser cubiertas por Fecha de firma: 27/09/2023

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   Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca las empresas prestatarias de servicios de salud. Citó, en apoyo, un precedente de este tribunal.

   Recordó que en el año 2020 se dictó una medida cautelar que extendió (anteriormente, aseguró, se había puesto la obligación únicamente en cabeza de OSTRAC) la responsabilidad al Estado Nacional, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, para que abone el 100% de la medicación y mantenga de manera ininterrumpida su provisión.

   Afirmó que los fundamentos allí expuestos se mantenían y que consideraba que esa era la mejor manera de continuar con el tratamiento ya que, sostuvo, “quedó

   demostrado que el sistema de reintegros a la obras social a través del Sistema Único de Reintegros (S.U.R) -Res Nº 1200/2012

   modificada por la Resolución Nº 1561 de la SSSalud- con recursos del Fondo Solidario de Redistribución (-art. 24 de la ley 23361-

   diseñado para equilibrar las finanzas y prestaciones de las obras sociales más débiles (Fallos: 337:966) y para que este agente de salud pueda disponer tempestivamente de los fondos resultó cuanto menos inoperante”. Agregó que la medicación es costosa y que por intermedio de la Resolución N°166/18 se autorizó a OSTRAC a iniciar los trámites de recupero, con los valores máximos referidos en la Resolución N°515/2020.

   Indicó que esa metodología resultó “ineficaz” porque no garantizaba la inmediatez que requería la provisión de la medicación para su correcta acción terapéutica. Con base en ello, resolvió que la única manera de llevar adelante la prestación era mantener el mecanismo dispuesto cautelarmente por medio del cual se ordenó la entrega directa de fondos a la empresa GOBBI NOVAG S.A para la compra por parte de la SSS, manteniendo los porcentajes Fecha de firma: 27/09/2023

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   fijados en aquella oportunidad (el 95% del costo a cargo de la SSS y el 5% restante a la obra social, más IVA).

   Impuso las costas a la demandada y reguló

   honorarios.

2. Contra esa decisión se alzaron las accionadas,

   memoriales que fueron contestados por la parte actora.

3. La obra social sostuvo, liminarmente, que se la estaba haciendo cumplir con prestaciones que no le correspondían. Adujo que lo reclamado excedía lo previsto en el PMO y que, por ello, debían ser solicitadas al Estado Nacional.

   Insistió en que no podía achacársele incumplimiento alguno porque, afirmó, ninguna norma le ordena proveer la medicación exigida y, agregó, por ello nunca existió

   negativa, ya que las prestaciones que le corresponden le fueron otorgadas.

   Indicó que el PMO era el límite hasta el cual se encontraba obligado, según el Decreto 492/95, y que su catálogo era amplio.

   Seguidamente cuestionó la decisión del magistrado de considerar que la enfermedad padecida por la amparista encuadraba en la “Ley de Enfermedades Poco Frecuentes”.

   Dijo que aunque “el diagnóstico… queda comprendido en el listado” el art.6 de la norma señala que las obras sociales deben brindar la cobertura que determine ‘LA AUTORIDAD DE

   APLICACIÓN. DADO QUE EL REGIMEN DE COBERTURAS SE RIGUE A TRAVES

   DEL PMO’” (sic). Esgrimió que al momento en el que se interpuso la acción la medicación no estaba aprobada por la ANMAT por lo que, aseguró, no podría estar a su cargo.

   Fecha de firma: 27/09/2023

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   Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca Insistió por ello en que su negativa, al momento en que el actor reclamó la prestación, no fue injustificada sino que se basaba, precisamente, en el hecho de no estar aprobada por la autoridad de aplicación.

   Adujo que aunque ahora sí existe una autorización de la ANMAT para importar el medicamento ello no implica que deba cubrir su costo.

   Agregó que el magistrado no refirió cuáles eran las normas aplicables al caso ni detalló cuál fue el accionar arbitrario de OSTRAC, considerando que al momento de interponer la acción la droga no estaba aprobada por el organismo correspondiente.

   Seguidamente refirió que no quedaba clara la disposición que le ordenaba a la SSS asumir los costos por fuera de la sentencia. Indicó que si el fragmento de la decisión que dispone “[e]llo sin perjuicio de que la mentada Superintendencia de Servicios de Salud en su calidad Autoridad de Aplicación del Sistema Nacional del Seguro (dctos 1615/1996, 1198/2012 y art. 15 Ley 23660 y art 6, 7 y 8 Ley 23661) pueda adoptar las medidas administrativas que entienda menester dentro de la órbita de su competencia, para el recupero de las sumas que resulten abonadas en exceso según la Resolución Nº

   515/2020 o la se dicte en actualización de tales montos máximos, siempre que, reitero la obligación de OSTRAC en modo alguno puede limitarse a contribuir en la compra de la medicación en el porcentaje que se viene aplicando”

   implica que el organismo puede cobrarle sumas superiores a los porcentajes fijados en la sentencia se oponía a ello.

   Añadió que si de este modo se modificaban esos límites el Fecha de firma: 27/09/2023

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   decisorio sería contradictorio, e insistió en que no debía ser ella quien cargase con los costos sino el Estado.

   Además dijo, en este sentido, que existe un Fondo Solidario de Redistribución, creado por la ley 23.661 y administrado por aquel, cuyo objeto es cubrir prestaciones médicas especiales de alto costo y complejidad, por lo cual debería ser utilizado para el caso.

   Por último cuestionó la imposición de costas a su cargo por cuanto, aseguró, no incumplió norma alguna y la decisión, entendió, se basa en “un criterio y NO en una obligación legal”.

4. La Superintendencia de Salud de la Nación, de su lado, indicó que la sentencia dispone una modalidad de provisión del medicamento sin que exista norma que avale ese proceder y sin declarar la inconstitucionalidad de la legislación federal que fija el procedimiento administrativo de reembolso.

   Insistió en...