Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 17 de Febrero de 2023, expediente FLP 025872/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 17 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 16 de febrero de 2023.
AUTOS Y VISTOS: Este expediente Nº FLP 25872/2022/CA1
caratulado “Q., P. S. C/SWISS MEDICAL SA S/ PRESTACIONES
QUIRÚRGICAS”, proveniente del Juzgado Federal N.° 2 de esta ciudad;
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ DI LORENZO DIJO:
I- Llega este expediente al tribunal con motivo de los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y por la demandada contra la sentencia del día 25 de octubre de 2022 que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la señora P. S. Q. contra S.M.S., y ordenó, en consecuencia, que deberá brindar total cobertura a la intervención quirúrgica denominada by pass gástrico laparoscópico o Gastrectomía en Manga laparoscópica, conforme indicación de los médicos tratantes; ello hasta cubrir el monto que la accionada abona por esta práctica a los profesionales prestadores de su cartilla. Impuso las costas del proceso a la demandada vencida (art. 68 CPCCN).
Cabe aclarar que la parte demandada contestó el escrito de expresión de agravios como así también hizo lo propio el letrado de la parte actora en gestión que fue luego ratificada.
II- Los agravios de la actora se dirigen a cuestionar que la cobertura ordenada en la sentencia no sea integral, siendo que el doctor B. se encuentra en la cartilla de la demandada. Los agravios de Swiss Medical, por su parte, se refieren a la imposición de costas.
Fecha de firma: 17/02/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
III- Antecedentes del caso.
1) Que la señora P.S.Q. se presentó conjuntamente su abogado patrocinante e inició la presente acción de amparo, con pedido de medida cautelar, contra SWISS MEDICAL S.A, a los fines de que esta le brinde total cobertura a la intervención quirúrgica denominada gastrectomía en manga laparoscópica o By pass gástrico en Y de R. por videolaparoscopía.
Ello, en virtud de su diagnóstico de obesidad mórbida.
Al respecto señaló que todos los médicos que la venían asistiendo coincidían en que dicho procedimiento era necesario, en atención a sus antecedentes de numerosos intentos de descenso de peso mediante técnicas nutricionales,
y por las comorbilidades que se asocian a su condición.
Narró que presenta “obesidad mórbida”, grado III y distribución de grasa tipo androide, peso 102.1 kg, talla 1.54
m, IMC 43,05 kg/mt2, circunferencia de la cintura: 119 cm,
circunferencia de la cadera: 127 cm, índice cintura/cadera:
0,94, circunferencia de cuello: 39 cm, diámetro sagital: 36
cm, % de grasa 55,92 % de sobrepeso: 72,90 %.
Acompañó informe de la Licenciada en psicología, M.C.F., del cual se desprende que la amparista es apta para iniciar el tratamiento quirúrgico indicado. También acompaña resumen médico, suscripto por los doctores S. De Battista y D.V., especialistas en cirugía de la obesidad y metabólica que prescriben que se le realice gastrectomía en manga laparoscópica o By pass gástrico en Y de R. por video laparoscopía.
Fecha de firma: 17/02/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
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Así, explicó que había iniciado el pedido de autorización a través del único canal habilitado por la Obra Social -aplicación oficial de la Obra Social- con fecha 19/5/2022,
registrado por la demandada bajo el número de trámite #260345749.
Afirmó que, con fecha 24 de mayo del corriente, recibió
un mail con “respuesta sorpresiva”: “La Auditora Médica que evaluó su documentación nos informa que falta que usted nos presente la curva de peso de 24 meses, detallada mes a mes. Me pide que le recuerde que, en caso de aprobación de la documentación y de su cobertura, es posible la derivemos a CABA para realizar la cirugía”.
Sostuvo que, ante la sorpresiva negativa tácita (y evasiva) de la obra social, la afiliada se comunicó al centro de atención telefónica donde la operadora le informó que para la autorización de la cirugía “debe documentar 24 meses de su peso previo a que se le apruebe la cobertura de la cirugía bariátrica y que, asimismo, no puede ella elegir el prestador de la cartilla de médicos de la prepaga sino que Swiss Medical tiene acuerdo específico con un médico en CABA para que lleve adelante esa prestación, si es que llega a la misma conclusión que sus médicos”.
Al respecto alegó que el comportamiento de la prepaga revelaba un consistente trato indigno e injustificable para con la afiliada, quien luego de haber efectuado todas las consultas y estudios debidamente autorizados por la Obra Social a través de sus médicos tratantes y, pese a haber solicitado fundadamente el pedido de autorización de la intervención quirúrgica, negaba arbitraria e injustificadamente la cobertura del procedimiento indicado.
Fecha de firma: 17/02/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
2) Con fecha 14 de junio de 2022 el juez desestimó el pedido de medida cautelar.
3) La parte demandada, a través de su apoderada,
presentó el informe circunstanciado requerido.
En dicha presentación, efectuó las negativas correspondientes, señaló que su mandante no había procedido a la autorización de la intervención quirúrgica reclamada por no haberse acreditado todos los requisitos que exige la reglamentación para este tipo de procedimientos. Destacó que, en contraposición a lo manifestado por la accionante en el escrito de inicio, SWISS MEDICAL S.A. no reviste el carácter de Obra Social en los términos de las leyes 23.660 y/o 23.661, sino que se trata de una empresa de medicina prepaga.
Al respecto, sostuvo que las Empresas de Medicina Privada (como su nombre lo indica) son empresas de carácter estrictamente privado que tienen su propio régimen jurídico en la Ley 26.682. Que resultan beneficiarias todas aquellas personas que decidan adherirse libremente mediante la suscripción de un contrato y ya sea que trabajen en relación de dependencia, en forma independiente, sean jubilados o no, y tengan o no una Obra Social en los términos de las leyes 23.660/23.661.
Afirmó que la actora resulta actualmente beneficiaria de los servicios médico-asistenciales brindados por su mandante;
ello bajo el número de afiliada 1285990/02 y plan LVMH2. Que la obra social de la actora resulta ser OSPOCE.
Fecha de firma: 17/02/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
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Sostuvo que la amparista está solicitando la cobertura de una cirugía bariátrica -más allá del tipo de técnica que se decida emplear-, la cual, según su entender, no corresponde por cuanto no se encuentra cumplido el protocolo médico que la normativa vigente en la materia establece para ese tipo de prácticas.
Así, puso de resalto que las Resoluciones 742/2009 y 2064/2020, reglamentarias de la ley 26.396, establecen una serie de condiciones que deben mediar en los casos en que se solicite el tratamiento quirúrgico de la obesidad, y señaló
que particularmente la Sra. Q. no había podido acreditar “haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica por lo menos 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido”.
También puso de resalto que la actora tiene una antigüedad como afiliada al mes de abril de 2020. Es decir,
recién en abril del año 2022, cumplió dos años de antigüedad con pandemia de por medio. Por lo cual, afirmó que es a todas luces inconsistente que la Sra. Q. haya cumplimentado el requisito de tratamiento previo de 24 meses ininterrumpido a la cirugía.
Por otra parte, refirió que todos los informes médicos de la actora databan del mes de mayo de 2022, pero no había ninguna fecha cierta, respecto al control y seguimiento de los 24 meses que se requieren previo a la realización de la cirugía, el que por otra parte alegó que era imposible.
Finalmente, y para el hipotético caso de que la actora llegue a encontrarse en condiciones de someterse a dicha cirugía bariátrica (esto es: cuando haya llevado a cabo los dos años de tratamiento previstos en la normativa), explicó
Fecha de firma: 17/02/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
que debería ser llevada a cabo por los prestadores habilitados a tal efecto por su mandante; y que el Dr. Santiago De Battista no lo era.
Por lo tanto, ofreció los siguientes prestadores: Dr.
E.B. y Dr. A.G.. Asimismo, afirmó que cuenta con un programa de reeducación alimentaria al que la afiliada puede acceder, cuya información se encuentra disponible en la página web y app de la empresa.
Por último, sostuvo que, en caso de admitirse la obligación de cobertura en un ente asistencial privado,
debería circunscribirse la obligación hasta los valores acordados con prestadores de su cartilla mediante la modalidad de reintegro, deslindándose a su mandante de cualquier responsabilidad con respecto a la realización de la práctica con efectos que no caen bajo su órbita de contratación.
Ofreció prueba, fundó en derecho y formuló reserva del Caso Federal.
4) El 11 de julio de 2022 el juez dispuso la apertura a prueba, proveyendo pericial médica e informativa. Sin embargo,
mediante proveído de fecha 5 de agosto de 2022, consideró que,
dado que los extremos discutidos por la demandada no eran de índole estrictamente médica, sino que se encontraban vinculados a aspectos...
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