Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL, 23 de Febrero de 2023, expediente FLP 011329/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 23 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I
La Plata, 23 de febrero de 2023.
AUTOS Y VISTOS: Este expediente N° FLP
11329/2021/CA2 caratulado “P, E G Y OTRO c/ SWISS
MEDICAL S.A. s/ AMPARO LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 3 de Lomas de Z..
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:
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Con fecha 19 de agosto de 2021 la señora E G
P y el señor J J G, en representación de su hija menor con discapacidad, I G (DNI n° 54.091.979), iniciaron la presente acción de amparo contra la empresa de medicina prepaga Swiss Medical S.A. con el fin de que se autorice y otorgue a la niña la “prestación de rehabilitación al 100% de cobertura, conforme su discapacidad, sin topes ni limitaciones, tal como lo prescribe su médico tratante y/o el que en el futuro pudiere corresponder.
Asimismo se indique la necesidad de cobertura de acompañante terapéutico junto con el transporte correspondiente a sus terapias. Finalmente se solicita que el pago sea de manera directa por SWISS MEDICAL S.A.
a los profesionales, instituciones y demás intervinientes y no a través de reintegros a esta parte”.
Con ese objeto, relataron que I.G., nacida el 6
de abril de 2015, se encuentra afiliada a la accionada bajo el número de socio 800006 0940095 02 0000 y fue diagnosticada por el Dr. J.T. -neurólogo- con un leve retraso mental con déficit atencional por hiperactividad originado por un quiste en el bulbo pronto-cerebeloso derecho que no permite su extirpación.
Siguieron relatando que, por el diagnóstico señalado, le fue otorgado el Certificado de Discapacidad del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en el que se indica “falta de desarrollo fisiológico normal esperado”.
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I
Detallaron los problemas que la citada patología le genera a la menor, y explicaron que necesita prestaciones de rehabilitación, educativas,
servicio de apoyo a la integración escolar, transporte y acompañamiento terapéutico, siendo asistida por una terapista ocupacional 4 veces por semana -Sra. N.Q.S.-, una psicóloga 4 veces por semana –L..
L.C.-, una fonoaudióloga 2 veces por semana -Lic. A.S.-, una acompañante terapéutica en su jornada escolar de doble turno, cinco días a la semana -R.A.- y por su neurólogo de cabecera -Dr. J.T.-, quien dirige y coordina los tratamientos de la niña como así también la medicación que necesita.
Afirmaron, que las prestaciones citadas se encontraban autorizadas y cubiertas por la accionada y reclamaron la autorización de la acompañante terapéutico en jornada doble –en tanto solo se hallaba autorizada para jornada simple-, como así también la cobertura de los honorarios del neurólogo citado, los cuales -indicaron- eran abonados en forma particular por no ser el profesional prestador de la demandada, cuyo reintegro también peticionaron.
Indicaron, que la cobertura total de acompañante terapéutico fue reclamada a la accionada mediante carta documento del 8 de julio de 2021,
habiendo obtenido como respuesta, el 16 de julio de 2021, que dicha prestación se encontraba autorizada para jornada escolar simple toda vez que restaba presentar elementos necesarios para su evaluación; situación que fue considerada por la parte actora como negativa y que motivó el inicio del presente amparo.
Fundaron su pretensión en el artículo 43 de la Constitución Nacional, Tratados Internacionales, Leyes N° 24901, 26682 y 24754, y solicitaron que, en forma cautelar, se autorice la prestación indicada a su hija.
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I
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Con fecha 26 de agosto de 2021 el juez de origen denegó la medida cautelar peticionada. En lo que aquí interesa, la denegatoria encontró sustento en no encontrarse verificados los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora que justificaban su admisibilidad.
El 6 de septiembre de 2021 la parte actora presentó nuevos elementos documentales a fin de avalar su pedido de Acompañante Terapéutico, los que motivaron el pronunciamiento del 7 de septiembre de 2021 mediante el cual se hizo lugar parcialmente a lo solicitado en forma cautelar y se ordenó a Swiss Medical S.A. que en forma inmediata autorice la prestación de acompañante terapéutico durante toda la jornada escolar (doble), la que deberá llevarse a cabo en la institución escolar a la que asiste la niña I G o bien en su domicilio en caso de tener clases virtuales en razón de la situación epidemiológica de público conocimiento, de lunes a viernes y en el horario de 8 a 16 horas, cuya cobertura será del 100 % para el caso de efectuarse con un prestadores a la nómina de profesionales de la accionada y en caso de optar la actora por alguno ajeno, deberá la demandada cubrir la prestación aludida hasta el límite del valor asignado al “Módulo Prestación de Apoyo” y sus actualizaciones periódicas del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, Ley N° 24901, conforme Decreto N°428/99 y Resolución Conjunta Nº 10/2021 de la Secretaria de Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad (B.O. 22/5/21).
Dicha resolución fue confirmada por esta Cámara Federal de Apelaciones con fecha 30 de diciembre de 2021.
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La sentencia de primera instancia de fojas 137 hizo lugar parcialmente a la acción de amparo promovida por la señora E G P y por el señor J J G en representación de su hija menor con discapacidad, I G
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I
(DNI n° 54.091.979), y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical S.A. la autorización de la prestación de acompañante terapéutico durante toda la jornada escolar (doble), a llevarse a cabo en la institución escolar a la que asiste la niña o bien en su domicilio en caso de tener clases virtuales en razón de la situación epidemiológica de público conocimiento, de lunes a viernes y en el horario de 8 a 16 horas, cuya cobertura será del 100 % para el caso de efectuarse con un prestador de la nómina de profesionales de la accionada y, en caso de optar la actora por alguno ajeno, deberá la demandada cubrir la prestación aludida hasta el límite del valor asignado al “Módulo Prestación de Apoyo” y sus actualizaciones periódicas del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, Ley N° 24901, conforme al Decreto N° 428/99 y a la Resolución Conjunta Nº 12/2021
de la Secretaria de Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad (B.O. 15/09/21). Asimismo, rechazó la acción de amparo en relación a la prestación de maestra integradora y a la petición del pago de los honorarios de los prestadores en forma directa -y no por reintegros- con el alcance especificado en su apartado 5° último párrafo. Por último, impuso las costas a la demandada (art. 68 del CPCCN y 14 de la Ley N° 16986) y,
en forma previa a la regulación de los honorarios profesionales, toda vez que la demandada resultó
condenada en costas, ordenó que deberá manifestar si se encuentra comprendida dentro de las previsiones del artículo 2º de la Ley N° 27423.
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Contra dicha sentencia la empresa Swiss Medical S.A. interpuso recurso de aclaratoria con apelación en subsidio con simultánea expresión de agravios (ver fojas 139/145).
A fojas 146 el juez de origen rechazó el pedido de aclaratoria y concedió el recurso de apelación en los Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA
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términos del artículo 15 de la Ley N° 16986 y con efecto devolutivo.
Los agravios se circunscriben a cuestionar el otorgamiento de la prestación de “Acompañante Terapéutico”, en tanto considera que no corresponde que sea brindada por su parte en virtud de que no se encuentra legislada en la normativa aplicable al caso ni dentro del alcance de cobertura del plan médico asistencial del cual la parte actora resulta beneficiaria, lo que demuestra que su accionar no puede calificarse como ilegítimo.
Asimismo, de la lectura del escrito recursivo se advierte que la apelante manifiesta que el cuestionamiento versa expresamente sobre la homologación efectuada por el juez de origen para establecer el límite de la cobertura, en el entendimiento de que la homologación al valor establecido para “Prestaciones de Apoyo” resulta improcedente por ser excesivamente oneroso.
En función de ello, dado que el Juez de Grado no ha fundamentado debidamente los motivos por los cuales debiera otorgar la cobertura aquí controvertida a los valores establecidos para la prestación “Prestaciones de Apoyo”, no cabe más que limitarla en función del nomenclador citado de acuerdo a los módulos previstos para el “Apoyo a la Integración Escolar”.
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Llegado el expediente a esta instancia, a fojas 149 se le otorgó intervención a la Defensoría Pública Oficial N° 2 de esta ciudad (Ley N°27149, art.
43 inc. b) y art. 103 del Código Civil y Comercial).
A fojas 150/153 luce agregada la presentación del Defensor Público Oficial, S.L. de la Defensoría Pública Oficial Nº 2 ante los Tribunales Federales de Primera y Segunda Instancia de La Plata, en ejercicio de la representación complementaria de la niña I G, mediante la cual contestó la vista conferida por el Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado...
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