Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 14 de Marzo de 2023, expediente FSA 008484/2022/2/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Marzo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
INC. EN H. C.A. c/ OBRA SOCIAL DE
TRABAJADORES DE LUZ Y FUERZA s/ AMPARO
EXPTE. N° FSA 8484/2022/2/CA1
JUZGADO FEDERAL DE SALTA N° 2
ta, 14 de marzo de 2023
VISTO:
El recurso de apelación deducido por la demandada a fs. 58/61 y;
CONSIDERANDO:
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Que vienen las presentes actuaciones en virtud de la impugnación efectuada en contra de la resolución de fecha 27/12/22 por la que se hizo lugar a la acción de amparo promovida por la Sra. A.C.H. en representación de su hijo T.J.
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y, en consecuencia, se ordenó a la Obra Social de Trabajadores de Luz y Fuerza a que inmediatamente de notificada y con carácter de urgente cumpla con la cobertura al 100% de la cirugía de multinivel en un solo evento de transferencias tendinosas múltiples en el Hospital Privado de Tres Cerritos de esta ciudad, y con el profesional tratante Dr. G.M.; como así también de los insumos -implantes y descartables-,
medicación, tratamientos posteriores y honorarios correspondientes. Además,
dispuso que se le otorgue un asistente domiciliario por 40 horas semanales con los traslados correspondientes. Por último, impuso las costas a la vencida.
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Fecha de firma: 14/03/2023
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
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Que en su memorial de agravios la apoderada de la obra social expresó su disconformidad, señaló que se le impone la cobertura al 100% con un prestador y en un nosocomio no contratados por la OSFATLYF. Agregó que la intervención prescripta puede realizarse en el Hospital Público Materno Infantil en donde atiende el galeno tratante del niño y cuenta con capacidad técnica y médica para la realización de la cirugía indicada al menor, tal como lo informó en la nota de fecha 13/6/22.
Argumentó que en el caso, resulta ilegítimo que se obligue a su parte a otorgar prestaciones por el mero hecho de que un particular así lo solicite ante los estrados judiciales, colocando en desigualdad a la totalidad de los beneficiarios de la obra social que sí asisten a los prestadores contratados.
Dijo que se le ordenó la cobertura de una cirugía sin justificación de un profesional, sin prueba pericial y/o junta médica.
Por último, se agravió de la imposición de costas, solicitando que se distribuyan por el orden causado sosteniendo que jamás negó la cobertura de salud que precisaba el hijo de la actora.
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Que el defensor oficial -por la actora- señaló que la apoderada de la Obra Social de Trabajadores de Luz y Fuerza no realizó una crítica concreta y razonada de la resolución, limitándose a señalar que el Dr. G.M. y el Hospital Privado de Tres Cerritos no forman parte de su cartilla de prestadores.
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Fecha de firma: 14/03/2023
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Dijo que la Dra. R. -representante legal de la OSFATLYF- en ningún momento le hizo saber qué profesional se encontraba capacitado para intervenir al menor, como tampoco propuso un nosocomio acorde para realizar la cirugía.
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Que el Asesor de Menores y el Fiscal General Subrogante consideraron -por las razones que explicitaron y a las que cabe remitir en razón de brevedad- que debía rechazarse el recurso de apelación interpuesto por la demandada (fs. 72/74 y vta. y 72/79).
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Que de las constancias surge que la acción de amparo fue iniciada el 21/6/22 por la Sra. A.C.H. en representación de su hijo T.J.V., quien en su escrito de inicio describió que tiene 14 años y padece de anormalidades de la marcha y de la movilidad, retraso mental leve, cuadriplejia espástica y parálisis cerebral infantil acompañando en dicha oportunidad el certificado de discapacidad expedido por la provincia de Salta.
Dijo que el Dr. M., médico tratante del niño desde su nacimiento, le diagnosticó encefalopatía crónica no evolutiva, la cual se manifiesta como cuadriplejia espástica. Asimismo, hizo saber que en el control de fecha 5/4/22 el galeno observó acortamientos musculares y deformidades óseas múltiples, razón por la cual le prescribió cirugía multinivel en un solo evento con colocación de catéter peridural, indicando que se realice en el Hospital Privado de Tres Cerritos debido a su complejidad y porque cuenta con la tecnología necesaria para ello.
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Fecha de firma: 14/03/2023
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Señaló que presentó los pedidos médicos en la sede de la obra social y que no tuvo novedades, manifestándole los empleados de la demandada que habían enviado la documentación al Hospital Público para su autorización.
Sin embargo, no recibió ninguna otra respuesta.
Destacó que debido a la urgencia y ante la imposibilidad de afrontar económicamente la cirugía que asciende a la suma de $320.000 además de los gastos de internación, de quirófano y del anestesista, debió iniciar la presente acción de amparo.
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Que, sentado lo anterior, debe decirse que no se encuentra controvertida la patología que padece T.J.
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(anormalidades de la marcha y de la movilidad, retraso mental leve, cuadriplejia espástica y parálisis cerebral infantil, tal como surge del certificado de discapacidad expedido por la provincia de Salta) ni la necesidad de efectuar la cirugía de multinivel en un solo evento.
El conflicto, en cambio, recae en el profesional interviniente y en el nosocomio propuesto para llevar a cabo la operación, dado que OSFATLYF
alega que ni el Dr. G.M. ni el Hospital Privado de Tres Cerritos forman parte de su cartilla de prestadores, poniendo a su disposición el Hospital Público Materno Infantil.
En ese contexto, cabe advertir que el sistema de cobertura de las obras sociales no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados 4
Fecha de firma: 14/03/2023
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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por dichas entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como principio general, no corresponde autorizar y, menos aún, abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales (esta Sala en “H.A.M. en rep. de su hijo S.J.H. c/ BOREAL y otro s/ amparo ley 16.986”, sent. del 28/12/18; “Inc. de apelación en P.N. c/ Obra Social del Personal de la Construcción y/o OSPECON y/o Construir Salud s/ amparo ley 16.986”, sent.
del 27/11/20; entre otros). En este horizonte, uno de los pilares del sistema cerrado de salud es que los beneficiarios se atiendan con los prestadores de la “cartilla” (esta Sala en “Albarracín, R.J.D. c/ Obra Social para empresas (OSPEDYM) s/ prestaciones quirúrgicas”, sent. del 23/10/17; “P.,
L.A. c/ PAMI s/ amparo ley 16.986”, sent. del 10/8/22; entre otros);
reservándose las obras sociales para sí la potestad de definir el cuerpo de especialistas y las instituciones que ponen a disposición de sus usuarios.
Sin embargo, este Tribunal también sostuvo que lo anterior no es un principio absoluto puesto que, excepcionalmente, cuando resultara de las circunstancias del caso particular y habida cuenta la obligación de las entidades prestadoras de servicios de salud de garantizar la atención de sus adherentes,
podría configurarse un supuesto que ameritare el...
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