Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza - CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A, 27 de Octubre de 2023, expediente FMZ 026139/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 27 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
26139/2023/1/CA1
Incidente Nº 1 - ACTOR: ESCUDERO, E.C.
DEMANDADO: SWISS MEDICAL MEDICINA PRIVADA
s/INC APELACION
Mendoza,
VISTOS:
Los presentes autos FMZ 26139/2023/1/CA1, caratulados:
IINCIDENTE DE APELACION EN AUTOS ESCUDERO,
E.C. c/ SWISS MEDICAL MEDICINA PRIVADA s/
PRESTACIONES MÉDICAS
, venidos del Juzgado Federal Nº 2 de
Mendoza, a conocimiento de esta Sala “A”, a efectos de resolver el recurso de
apelación impetrado por la parte demandada, contra la resolución de fecha
11/07/2023 que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora,
que en lo pertinente reza: “(…) HACER LUGAR a la medida cautelar
solicitada, y en consecuencia, brindar a X.X la cobertura médico asistencial
integral a la cirugía de revisión de nervio radial (neurolisis) más tratamiento
de pseudo artrosis de húmero distal con osteosíntesis e injerto óseo, más
artrolisis de codo, por su médico tratante, Dr. C.B.C., en el
Hospital Santa Isabel de Hungría de la Provincia de Mendoza (…)
.
Y CONSIDERANDO:
Voto del Sr. Juez de Cámara, Dr. J.I.P.C.:
1) Previo al análisis en cuestión, resulta importante aclarar que
dado que la presente apelación tramita de modo exclusivamente digital, las
Fecha de firma: 27/10/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
actuaciones a las que aquí nos referimos serán identificadas de acuerdo a la
descripción y fechas obrantes ante el Sistema Informático Lex100.
2) Que se presenta el Dr. S.J.G., en nombre y
representación de “E.C.E”, e interpone acción de amparo en contra de Swiss
Medical con el objeto que se le ordene autorizar de manera urgente y brinde
cobertura integral para la realización inmediata de Cirugía de Revisión de
Nervio Radial más tratamiento de pseudo artrosis de húmero distal con
osteosíntesis e injerto óseo, más artrosis de codo (con miembro superior
derecho) (miembro superior derecho), la que deberá ser llevada a cabo por su
profesional tratante, Dr. C.B.C., médico especialista en
Traumatología y Ortopedia (matricula 12.320) en el Hospital Santa Isabel de
Hungría, de la provincia de Mendoza.
Señala que el día 6/10/2022 la actora se encontraba realizando
actividades deportivas en la sede “Torreón”, del Club Mendoza de Regatas,
cuando como consecuencia de una caída, sufrió fractura de paleta humeral (en
tres partes) y parálisis del nervio radial derecho.
Indica que a raíz de esta grave lesión, el marido de la actora la
trasladó en forma inmediata a la Clínica Francesa y allí fue sometida a una
primera intervención quirúrgica con el Dr. M.S..
Refiere que a los efectos de concretar el postoperatorio, la
actora se sometió a fisioterapia en el Instituto Integral de Rehabilitación
Kinesiológica Deporte y Salud, por el lapso de tres (3) meses. Sin embargo,
alega que los resultados de este tratamiento fueron manifiestamente negativos,
toda vez que el estado de salud empeoró a la par de su condición psíquica.
Manifiesta que, debido a su delicado cuadro clínico, tuvo que
hacer una interconsulta con el kinesiólogo G.S.B., quien,
de manera inmediata, indicó uso de férula por pérdida de movilidad.
Fecha de firma: 27/10/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
En razón de la gravedad de las lesiones y, atento a las
indudables consecuencias y secuelas en la salud de la afiliada, refiere que el
kinesiólogo G.S. le recomendó efectuar una consulta con el
médico Dr. C.B.C., especialista en miembro superior.
Resalta que el Dr. C. era médico de cartilla de Swiss
Medical al momento de iniciar las primeras consultas médicas. En virtud de
ello, indica que el profesional atendió a la actora en el Hospital Santa Isabel de
Hungría (prestador de Swiss Medical) y la demandada cubrió algunas
consultas en forma directa, mientras que en otras dispuso un reintegro al cien
por ciento (100%).
Sin embargo, aduce que, luego de estas numerosas atenciones,
sin razón, explicación y notificación alguna, la cobertura comenzó a ser de un
porcentaje menor y luego rechazada en el mes de mayo de 2023.
Reitera que, en el caso de marras, se trata de un médico de
cartilla cuando se inicia la relación médicopaciente con la actora y que de
manera intempestiva deja de serlo.
En capítulo aparte, teniendo en cuenta los intereses en juego,
solicita medida cautelar para que la demandada cumpla con la cirugía de
prescripta. Funda los presupuestos de procedencia y cita jurisprudencia.
3) Así las cosas, el Juez de grado resolvió hacer lugar a la
medida cautelar, cuya parte dispositiva quedó transcripta anteriormente.
En cuanto al requisito de la verosimilitud en el derecho, el
magistrado tiene por acreditada con la documentación digitalizada –la
condición de afiliada de la actora, la patología y la necesidad de que se le
practique en forma urgente la cirugía cuya cobertura se requiere, la que
además no es rechazada por la demandada.
Fecha de firma: 27/10/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
Del mismo modo, refiere que también se intimó
fehacientemente a la obra social demandada a fin de que cubra la prestación
solicitada, como así también tiene por acreditado con facturas emitidas por el
Hospital Santa Isabel de Hungría las consultas con el Dr. Chein, entre enero y
junio del corriente, donde surge que el “financiador” es Swiss Medical Group.
Incluso hace mención a las constancias de reintegros efectuados por la
empresa demandada.
Considera que la relación médico paciente debe priorizarse y
más en el caso como en la especie, donde prima facie se ha acreditado que al
momento de elegir al médico especialista tratante era prestador de la prepaga.
Manifiesta que abona su postura el hecho de que se acredita el
fracaso de la cirugía anterior y que al momento de comunicar a la actora que el
Dr. Chein ya no es prestador ésta le ofrece en su lugar otros especialistas, pero
que no son de la especialidad que necesita, lo que hace que pueda presumirse
como arbitraria la respuesta dada por la demandada.
En cuanto al requisito del peligro en la demora, entiende que se
encuentra acreditado dada la patología, la joven edad de la actora y los
dolores que limitan sus actividades diarias.
4) Contra dicha resolución, en fecha 17/07/2023 el
representante de la accionada interpuso recurso de apelación. Expresó
agravios el día 28/07/2023.
En primer lugar, el recurrente entiende que no se dan en el caso
los presupuestos formales ni sustantivos para dictar la resolución en crisis.
En cuanto a la verosimilitud del derecho invocado, refiere que
la cobertura integral (100%) requerida por la parte actora se encuentra cubierta
de conformidad con la normativa vigente en la materia con los médicos de
cartilla para llevar adelante el tratamiento.
Fecha de firma: 27/10/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
Con relación ello, indica que se le informó en su debida
oportunidad que se ponía a disposición el Dr. Martedi, especialista altamente
capacitado para el abordaje de la práctica solicitada, quien además es
prestador convenido de la red prestacional. No obstante ello, afirma que la
actora rechazó el ofrecimiento.
Indica que el Dr. C. nunca fue prestador de S.M.,
pero la actora manifestó no aceptar el profesional que la empresa puso a su
disposición.
Destaca que S.M. no incurrió en arbitrariedad alguna,
toda vez que la práctica solicitada se encuentra cubierta, pero el plan médico
asistencial contratado reviste las características de los planes denominados
"cerrados", no admitiendo la posibilidad de cobertura mediante la modalidad
de reintegro.
También señala que la actora no presentó documentación
médica que avale su requerimiento.
Aduce que el médico seleccionado por la actora no es prestador
convenido porque pertenece a AMOT, institución con quien no tienen
convenio.
Remarca que la obligación de cobertura de Swiss Medical lo es
respecto a prestaciones y no a prestadores, y que ni el PMO ni la ley 24754
obliga a la cobertura de prestadores elegidos a dedo por cada uno de los
afiliados.
Alega que a los fines de preservar el referido sistema, la
obligación que asume la empresa de medicina prepaga es el suministro de
servicios médicoasistenciales siempre que los mismos respondan a un criterio
de razonabilidad, ya que si se generaliza el uso de servicios sin criterio médico
o si se produce una sobreutilización de las prestaciones, se causaría un
Fecha de firma: 27/10/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
desequilibrio en el sistema, que de por sí se fundamenta en el principio de
solidaridad.
Insiste en que el conflicto no versa en la autorización de la
cobertura de la prestación médica en sí (la cual jamás fue denegada) sino con
el prestador elegido por la parte actora.
También considera que no existe peligro en la demora, ya que
no se ha negado a la actora la cobertura de las prestaciones que por ley le
corresponde, razón por la cual se pregunta ¿qué temor imputable a la empresa
puede tener el amparista de que se vea frustrado su derecho, cuando ha
cumplido en todo momento con las prestaciones que por ley le corresponde
brinda?
Por otra parte, se agravia de la contracautela fijada por el Juez a
quo. Entiende que es insuficiente como...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba