Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 23 de Junio de 2021, expediente CCF 006727/2020/CA001
| Fecha de Resolución | 23 de Junio de 2021 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala I |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa nº 6727/2020 -S.I- “ESTEBAN LAMADRID ALBERTO
CRISTIAN C/ OSDE S/ AMPARO DE SALUD”
Juzgado nº: 5
Secretaría nº: 9
Buenos Aires, de junio de 2021.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 3.2.2021, el que mereció respuesta de la parte actora el 4.3.2021, contra la resolución del 23.12.2020, y CONSIDERANDO:
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La decisión apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada. En consecuencia, el magistrado ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que otorgue al amparista la cobertura integral (al 100%) de las prestaciones de internación en la institución “Programa Fundación San Ignacio” y de acompañante terapéutico para el caso de que pertenezcan a la cartilla de la accionada, o sean prestadores de ésta. Caso contrario, y para el caso de tratarse de efectores ajenos, la cobertura será (junto también con la medicación) a los valores del Nomenclador par el módulo “Hogar Permanente, Categoría A”, salvo que se acredite que el establecimiento revista otra categoría; con el adicional sobre el valor establecido en el Nomenclador, y sus sucesivas actualizaciones, y hasta tanto se dicte sentencia definitiva (cfr. resolución del 23.12.2020).
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La accionada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse así:
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lo decidido implica un adelanto de jurisdicción sobre el fallo final Fecha de firma: 23/06/2021
Alta en sistema: 24/06/2021
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
de la causa y b) no se encuentran acreditados los requisitos para el dictado de una medida cautelar, como lo son la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora. En tal sentido, manifestó que la prestación de acompañante terapéutico no se encuentra contemplada en la normativa legal vigente, lo que obsta a su cobertura. Agregó que su parte se encuentra obligada a cubrir las prestaciones garantizadas en el PMO y no más allá de ello, sin perjuicio de las facultades de su parte para ampliar la cobertura allí prevista. Puso de resalto, además,
que el actor se encuentra internado, teniendo a su disposición profesionales especializados en la materia, razón por la cual no es necesario que deba disponer de un acompañante terapéutico.
Finalmente, adujo que no hay pedido ni justificativo médico del que surja la imperiosa necesidad de dicha prestación.
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Las quejas de la amparista refieren a: a) no corresponde limitar la cobertura médico asistencial en la modalidad de internación estableciendo un tope de cobertura, sin considerar la cantidad de centros que su hermano debió transitar, con la absoluta negligencia de Osde; b) no se ha tenido en cuenta que esta acción se inició en el mes de octubre, por lo que el juez debería haberse expedido acerca del reintegro de gastos de los meses de noviembre y diciembre de 2020, siendo que su parte no puede ser víctima del conflicto por competencia jurisdiccional. Por ello, corresponde el reintegro de gastos desde el inicio de la acción, y no sólo desde el dictado de la medida cautelar. Asimismo, deben reintegrarse –
también- los gastos de internación y tratamiento correspondientes a los meses de julio a diciembre de 2020 y c) se ha soslayado que su parte ya no puede afrontar los gastos de todo el tratamiento y luego solicitar el reintegro, como también que el afiliado no puede manejar dispositivos electrónicos durante la internación, por lo que se solicita que se fije una modalidad de pago que se ajuste a sus necesidades.
Fecha de firma: 23/06/2021
Alta en sistema: 24/06/2021
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
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En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido,
en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
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Sentado lo anterior, cabe destacar que no está
discutida en el “sub lite” la enfermedad que padece el actor (trastorno por abuso de sustancias), ni su condición de afiliado a la demandada (cfr. documental aportada a la causa).
Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de la prestación de acompañante terapéutico y, en su caso, el alcance, como –también- el de internación y medicación (véase que la demandada ofrece el 40%
de cobertura, por lo que la controversia se suscita en cuanto al 60%
restante). También, si corresponde el reintegro aquí requerido y, de corresponder, desde cuándo.
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Para comenzar, es importante puntualizar que, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.
7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°,
respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de Fecha de firma: 23/06/2021
Alta en sistema: 24/06/2021
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas...
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