Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 1 de Noviembre de 2023, expediente FSM 036140/2018/CA002
| Fecha de Resolución | 1 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 36140/2018/CA2 “CETTOUR
J.M., A.P., (EN
REP. DE SU HIJO MENOR SEGUNDO
CETTOUR) c/ OSDE BINARIO s/AMPARO
CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” –
Juzgado Federal de Mercedes, Secretaria Civil Nº 3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
Martín, 1 de noviembre de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación –en subsidio- interpuesto por la demandada contra la sentencia del 07/03/2023 –y su aclaratoria del 18/04/2023-, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la acción promovida y, en consecuencia,
condenó a OSDE la cobertura asistencial –indicada por los especialistas- en la Comunidad Terapéutica San Ignacio SRL, acompañante terapéutico y traslados, con el alcance vigente según la reglamentación y el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad –aprobada por la resol. Nro. 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias-, como también hasta la extensión allí dispuesta.
Impuso las costas a la demandada y reguló
los honorarios del letrado de la actora –Dr. G.E.P.- y del letrado de la demandada –Dr.
J.A.G.-, en la cantidad de 20 UMA.
Para así decidir, tuvo presente que, de las constancias de autos, se deprendía la condición de persona con discapacidad de S.C., las indicaciones médicas extendidas por su médico 1
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
tratante y el dictamen elaborado por el Cuerpo Médico Forense.
A su vez, destacó que la demandada se había limitado a sugerir otro tratamiento interdisciplinario, sin brindar mayores precisiones al respecto, por lo que, no habiendo acreditado una concreta y efectiva oferta asistencial que atendiera las necesidades específicas del beneficiario, la denegatoria de la cobertura de las prestaciones reclamadas resultaba lesiva de su derecho a la salud, en tanto ello importaba desconocer el espíritu de la ley 24.901.
Luego, en lo que atañe a la extensión de la cobertura, expresó que debía evaluarse el riesgo cierto de poner en peligro la sustentabilidad económica del sistema de salud, puesto que con ello quedaría desamparado el universo de afiliados.
En virtud de ello, determinó que, en atención a que la actora pretendía que se le cubriera el 100% de las prestaciones con un prestador ajeno a OSDE, se debía limitar su cobertura hasta el pago del valor que el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad establecía para el acompañante terapéutico, traslados y pequeño hogar, más el adicional del 35% dispuesto por los Arts. 17 y 18 de la resol. 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social.
2
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 36140/2018/CA2 “CETTOUR
J.M., A.P., (EN
REP. DE SU HIJO MENOR SEGUNDO
CETTOUR) c/ OSDE BINARIO s/AMPARO
CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” –
Juzgado Federal de Mercedes, Secretaria Civil Nº 3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
Posteriormente, aclaró que se debía brindar la cobertura del acompañante terapéutico -2
horas diarias, de martes a domingo, en el Pequeño Hogar y 8 horas los días lunes; hasta el valor establecido para la prestación de apoyo previsto en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, aprobado por la resol. Nro. 428/99
del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias.
-
Se agravió la recurrente, expresando que la prestación de acompañante no se encontraba contemplada en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, de modo que si se debía ajustar estrictamente a dicho nomenclador el valor de su cobertura era inexistente.
En esta línea, consideró que correspondía utilizar como parámetro el límite de “rehabilitación –módulo integral intensivo”, el cual comprendía una atención médica toda la semana.
Enfatizó que dicha prestación se hallaba dentro del “espíritu” de la ley 26.657 -de salud mental-, de manera que el magistrado de grado yerró
en limitar su cobertura a los valores establecidos 3
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
en la resol. 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias.
Refirió que, conforme lo previsto en el apartado 2.3.1 de la citada resolución, el máximo de horas de prestaciones de apoyo que una persona podía recibir era de 6 horas semanales, lo que implicaba que el acompañamiento indicado al menor no cumplía con el requisito allí previsto.
Reiteró que, para el supuesto de asimilar el acompañante terapéutico a alguna de las prestaciones y/o dispositivos contemplados en el nomenclador, se debía disponer que el monto de reintegro fuese el establecido para el “módulo –
rehabilitación integral intensivo”, el cual comprendía una atención para toda la semana.
Por último, alegó que el condenar a una obra social a otorgar la cobertura al 100%, sin limitación alguna, se ponía en riesgo la sustentabilidad del Sistema Nacional del Seguro de Salud con el consecuente perjuicio hacia los agentes del seguro de salud de la nación y sus beneficiarios.
-
Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada,
sino sólo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191,
320:2289, entre otros).
4
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 36140/2018/CA2 “CETTOUR
J.M., A.P., (EN
REP. DE SU HIJO MENOR SEGUNDO
CETTOUR) c/ OSDE BINARIO s/AMPARO
CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” –
Juzgado Federal de Mercedes, Secretaria Civil Nº 3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
-
Ello aclarado, del “sub-examine” se desprende que el Sr. J.M.C. y la Sra.
P.A., en representación de su hijo S.C.,
iniciaron la presente acción de amparo -con medida cautelar- a fin de que OSDE le otorgara la cobertura integral de la prestación de asistencia en la Comunidad Terapéutica San Ignacio S.R.L.,
acompañante terapéutico y traslados.
De las presentes actuaciones consta que el joven, de 21 años, posee certificado de discapacidad, cuyo diagnóstico es: “Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Retraso mental leve, deterioro del comportamiento de grado no especificado”, con orientación prestacional “Rehabilitación. Centro educativo terapéutico.
Prestaciones educativas” e indicación “Acompañante:
Sí”.
También, de los certificados médicos suscriptos por el Dr. P.M.T. –médico psiquiatra-, surge que su paciente requería –para el período 2023- hogar permanente –con dependencia- de lunes a domingos y acompañamiento terapéutico -4
horas diarias- en dicho establecimiento para las actividades fuera del lugar, en virtud de su 5
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
inflexibilidad y episodios de heteroagresividad durante las actividades.
A su vez, del informe emitido por la Comunidad Terapéutica San Ignacio, surge –en lo que al caso concierne- que el acompañamiento terapéutico se utilizaba como prestación de apoyo en las actividades que se desarrollaban tanto dentro como fuera del hogar, tal como la natación, actividades deportivas, salida laboral y salidas recreativas,
las cuales duraban 120 horas mensual, a razón de 4
horas diarias.
-
Ahora bien, la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12;
en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5)
y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22).
En este sentido, cabe recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3°
previó que esos organismos destinaren sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud,
en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la 6
Fecha de firma: 01/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 36140/2018/CA2 “CETTOUR
J.M., A.P., (EN
REP. DE SU HIJO MENOR SEGUNDO
CETTOUR) c/ OSDE BINARIO s/AMPARO
CONTRA ACTOS DE PARTICULARES” –
Juzgado Federal de Mercedes, Secretaria Civil Nº 3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
protección, recuperación y rehabilitación de la salud
; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2° y 27).
De este modo, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos:321:1684 y 323:1339).
Las leyes 24.754 y...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba