Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata - CAMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA - SALUD y MEDIDAS ECONOMICAS, 1 de Marzo de 2023, expediente FMP 011630/2022/CA002
| Fecha de Resolución | 1 de Marzo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA - SALUD y MEDIDAS ECONOMICAS |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA
En la ciudad de Mar del Plata, a los días del mes de marzo del año 2023, reunidos en acuerdo los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, avocados al análisis de los autos caratulados: “C., D. E. (EN REPRESENTACION DE L.C.P.) c/
SWISS MEDICAL MEDICINA PRIVADA s/ LEY DE
DISCAPACIDAD”. Expediente Nº 11630/2022, en trámite por ante el Juzgado Federal Nº 2, Secretaria Nº 1 de esta ciudad. El orden de votación es el siguiente: Dr. A.O.T., Dr. Eduardo P.
Jiménez. Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N..-
El Dr. Tazza dijo:
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Que arriban los autos a la Alzada en virtud de los recursos de apelación interpuestos en oposición al pronunciamiento definitivo obrante a fs. 143/144. El primero de ellos, es deducido por el accionante, en representación de su hijo, menor de edad y persona con discapacidad, junto a su letrada patrocinante, en tanto se acoge parcialmente la acción, limitándose la cobertura de la prestación reclamada (fs. 145/148). La restante apelación es articulada por el apoderado de la requerida en autos, por estimar elevados los emolumentos fijados a la letrada de la parte contraria (fs. 149).
Se deja constancia que la referencia a la foliatura, se corresponde a la que arroja el presente expediente digital en el Sistema de gestión de expedientes judiciales Lex100.
En su libelo recursivo, se agravia la parte amparista del citado pronunciamiento, cuestionando que el Juez de grado haya limitado la cobertura de la prestación de A.T., hasta los valores que el Agente de Fecha de firma: 01/03/2023
Alta en sistema: 03/03/2023
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.P.J., JUEZ DE CÁMARA
Salud abona a sus propios efectores o prestadores convenidos o contratados al efecto.
Para fundar su postura refiere que la prestación reclamada en autos no se encuentra comprendida en la Resol 428/99 que establece topes, con lo cual corresponde la cobertura integral en los términos de la ley 24.901.
A su vez, señala que la accionada no le informó de la existencia de una cartilla de prestadores convenidos –desconociendo si los poseía-, sino que le explicaron que debía buscar un profesional de manera particular y la cobertura se efectuaría mediante reintegro, de modo que la elección del prestador no ha sido efectuada de modo caprichosa; y que luego de haber transcurrido un intervalo de tiempo considerable en que el menor amparista comenzó a trabajar con su acompañante terapéutica, recién en el marco de este proceso es que la accionada manifiesta que posee prestadores convenidos, a valores notoriamente inferiores que los abonados a la A.T. del niño amparista –poniendo así en riesgo la continuidad de la prestación con su actual prestador-, sin haber acompañado ninguna documentación que acredite sus dichos ni haber demostrado que eso fuera informado a su parte.
Concluye que la cobertura ordenada por el a quo, limitada a valores que la demandada unilateralmente decida abonar, equivale a una falta total de cobertura y pone en riesgo la salud del menor.
Por ello, solicita se revoque parcialmente el fallo puesto en crisis, y se ordene a la demandada a cubrir el tratamiento de acompañante terapéutico en un 100 % de cobertura.
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Sustanciados que fueron los agravios vertidos, los mismos fueron contestados por la contraria a fs. 153/156. Es en tal contexto Fecha de firma: 01/03/2023
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que se dispone la elevación de los obrados a esta Alzada a fin de que se provea aquello que corresponda conforme a derecho.
Finalmente, y sin que resten gestiones procesales pendientes de producción en la causa, se llama a fs. 158, AUTOS PARA DICTAR
SENTENCIA DEFINITIVA, lo que a la fecha se encuentra firme y consentido para los contendientes.
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Entrando a resolver el recurso de apelación articulado por la parte amparista, debo recordar de manera preliminar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que “el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves y personas que padecen discapacidad, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo –más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental” (doctrina de Fallos 323:3229, 325:292, entre otros).
Que el derecho a la salud de la menor aquí tutelado, se encuentra amparado por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, es el caso de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12), y la Convención de los Derechos del Niño (arts. 23/27), debiendo ponderarse en el caso en particular el Interés Superior del Niño, consagrado en la Ley Suprema y en Declaraciones y Tratados Internacionales, que gozan de jerarquía constitucional.
Fecha de firma: 01/03/2023
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En el plano infra constitucional, el niño se encuentra amparado por las previsiones de la Ley 22.431, de “protección integral de personas discapacitadas” (v. art. 2º) y la ley 23.661 de “seguro de salud” (art. 28). A todo ello, debe agregarse que por Ley 24.901 se ha creado un sistema de prestaciones básicas de “atención integral a favor de las personas con discapacidad” que contempla acciones de asistencia y protección para brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, dejando a cargo de las obras sociales comprendidas en la Ley 23.660 la obligatoriedad de su cobertura total (arts. 1º y 2º; CSJN, Fallos 323:3229, considerando 33).
También es doctrina de la Corte Suprema que en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, y obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, doctr. Fallos:
306:178; 308:344 y 324:3988).
Tales fines se encuentran enunciados en la citada ley 23.661, y están destinados a proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción,
protección recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (cfr. art. 2º, primer párrafo, de la ley 23.661).
En este marco fáctico legal, se torna esencial buscar una solución coherente con el fin tuitivo de la ley 24.901, que no es otro Fecha de firma: 01/03/2023
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que brindarle a la persona con discapacidad una cobertura total que se ajuste a sus necesidades y requerimientos.
Aclarado lo anterior, adentrándome en el análisis del agravio dirigido a cuestionar la limitación dispuesta por el Juez de grado en relación a la prestación de acompañante terapéutico, entiendo que asiste razón al accionante recurrente.
Primeramente, corresponde destacar que han quedado debidamente acreditadas en esta causa, tanto la patología que presenta el menor –persona con discapacidad-, como la necesidad de contar con la prestación requerida (conforme surge de documentación agregada a fs. 24/32, 33/45 y 137/138).
Ahora bien, nos hallamos ante una acción de amparo promovida en contra de la Obra Social Swiss Medical, con el objeto de obtener del agente de salud accionado la cobertura asistencial integral que consiste en acompañamiento terapéutico para el menor amparista,
con su actual prestador.
Primeramente he de destacar que, dadas estas circunstancias,
y teniendo en consideración que la accionada no opuso argumentos negativos que desplacen la probidad del tratamiento indicado por los galenos tratantes, considero que lo resuelto por el Juez de grado, en cuanto ordena la cobertura de la prestación reclamada, no merece reproche, puesto que es la solución más adecuada a la naturaleza del derecho cuya protección se pretende, ello así, teniendo en cuenta las afecciones que afectan al menor amparista, que se trata de una persona con discapacidad y que –como he referenciado ut supra- sus médicos tratantes sugieren la prestación de acompañante terapéutico.
Ahora bien, en cuanto al porcentaje de cobertura de dicha prestación, el recurrente cuestiona los límites dispuestos por el a quo,
Fecha de firma: 01/03/2023
Alta en sistema: 03/03/2023
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
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Firmado por: E.P.J., JUEZ DE CÁMARA
en función de lo que la accionada abona por tal prestación a sus prestadores contratados o convenidos que integran su propia red de cobertura o cartilla.
Al respecto, en primer término, es dable destacar que, tal como menciona el apelante, el agente de salud no ha controvertido en...
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