Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 3 de Octubre de 2023, expediente CCF 001707/2021/CA001 - CA002
| Fecha de Resolución | 3 de Octubre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL - SALA II
Causa n° 1707/2021
B.E.
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C/OSDE S/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 03 de octubre de 2023.-
Y VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada el 29 de junio de 2023 contra la sentencia dictada el 28 de junio de 2023, el que fue replicado por la parte actora el 10 de agosto del mismo año (acordada 31/20 de la CSJN, anexo II, punto II, apartado 2); y CONSIDERANDO:
Los jueces A.S.G. y E.D.G. dijeron:
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En el pronunciamiento cuestionado que tiene una suficiente reseña de los antecedentes de la causa a los que el tribunal se remite por razones de brevedad, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar de manera parcial a la acción de amparo entablada por la señora E.I.B. y condenó
a OSDE - ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS
(de aquí en adelante, OSDE) a otorgar la cobertura de la internación en establecimiento Hogar Sophia con el límite arancelario fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones) para el módulo hogar permanente con centro de día, categoría “A”, con el 35% adicional por dependencia, fijando un plazo de 10 días para su reintegro. Seguidamente, impuso las costas del proceso a la demanda por considerarla vencida y reguló los honorarios de la letrada patrocinante de la parte actora.
Contra dicho pronunciamiento se alza la empresa de medicina prepaga. En sus agravios manifiesta que el juez de grado omite analizar los argumentos expuestos por su parte al contestar el informe previsto en el artículo 8º de la ley 16.986. Critica que sustente la decisión en lo informado por el Cuerpo Médico Forense (en lo sucesivo, CMF) el pasado 3 de marzo sobre la documentación aportada por la actora. Cuestiona que no se haya abierto la causa a prueba, lo que alega afectó su derecho de defensa. Expone que su parte acompaño la evaluación interdisciplinaria que informaba acerca de Fecha de firma: 03/10/2023
Alta en sistema: 04/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
la innecesariedad de la internación geriátrica, y se ofrecieron prestadores para cada una de las terapias sugeridas. Sostiene que, aun cuando se presentase un deterioro por el transcurso de los años desde el inicio de las actuaciones hasta la fecha que justificase la prestación, ésta debió ser determinada por un examen efectuado por el equipo interdisciplinario de la entidad. Alega que no está
obligada a cubrir la prestación de internación geriátrica sino la de sistemas alternativos al grupo familiar y que, en tal supuesto, su parte debe proveer la prestación con entidades propias o convenidas a tales efectos (art. 6º de la ley 24.901). Destaca que, en las presentes actuaciones, no se encuentra probado que la institución en la que se encuentra alojada la afiliada resulte adecuada y esgrime que no le corresponde cubrir una institución elegida unilateralmente por la familia de la aquélla. Afirma que los criterios de excepción fijados en el artículo 39, inc. a de dicha norma es aplicable a los casos en los que un especialista ajeno a la obra social sea un profesional imprescindibles para tratar al paciente con discapacidad. Cuestiona que se le exija cubrir los valores del arancel, los que son meramente referenciales, y alega que no corresponde cubrir el módulo centro de día pues este persigue una finalidad de tipo terapéutica y de rehabilitación que la accionante no demostró que el establecimiento en el que se encuentra tenga dicha clase de terapias. Alega que la sentencia resulta arbitraria y que las consecuencias de la sentencia van en desmedro de los intereses de los restantes beneficiarios del sistema. Y por último cuestiona la imposición de las costas a su parte.
M., además, recursos de apelación interpuestos contra la regulación de los honorarios profesionales a la letrada patrocinante de la parte actora, con sentido opuesto (confr. presentaciones del 29 y 30 de junio del presente año), los que serán tratados, de corresponder, al finalizar el presente Acuerdo.
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Elevadas las actuaciones al Tribunal, se dispuso la sustanciación del recurso de la entidad demandada, cuyos fundamentos fueron replicados por la parte actora de acuerdo con los argumentos desarrollados en el escrito referido en el visto.
Cumplido ello, se dio intervención al Ministerio Público Fiscal,
cuyo magistrado luego de enumerar los preceptos de la ley 24.901 y de examinar de manera correcta y minuciosa las constancias de la causa, en particular el accionar de la entidad demandada, propicia la confirmación de la sentencia de grado.
Fecha de firma: 03/10/2023
Alta en sistema: 04/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL - SALA II
Para dictaminar de tal manera indica que la prestación de hogar se encuentra reconocida en la ley de discapacidad (arts. 18 y 32 de la ley 24.901) y que la necesidad prestacional de la accionante surge del certificado que le fue otorgado por la autoridad de aplicación. Y en este sentido, destaca que lo indicado por el profesional que atiende a la afiliada es coincidente con lo dictaminado por el CMF, cuyo informe no fue cuestionado por la apelante en su oportunidad.
Con relación a la obligatoriedad de cubrir la internación en un prestador ajeno a su cartilla, destaca que, más allá de las circunstancias que presentó la causa y los antecedentes que condujeron a la elección de un establecimiento que no pertenecía a la red de prestadores de la apelante, lo relevante en el caso es que, ante el pedido de cobertura de la prestación por parte de la actora, la entidad, en lo sustancial, negó que estuviera obligada a ello y, en momento alguno, indicó que contara con establecimientos, propios o contratados, que pudieran resultar idóneos para atender la situación de su afiliada, por lo que, aunque la elección del establecimiento haya sido inicialmente unilateral, la falta de ofrecimiento real y concreto por parte de la accionada justifican obligarla a su cobertura.
Respecto a las críticas esgrimidas contra los valores del nomenclador fijados, señala que, en mérito del principio de cobertura integral establecido en el sistema de prestaciones básicas para las personas con discapacidad, resulta razonable establecer dicho parámetro, máxime teniendo en cuenta que dichos valores son fijados por la autoridad de aplicación en la materia, destacando, además, los criterios jurisprudenciales imperantes en la materia.
Con relación al módulo al que el juzgador equiparó la cobertura que requiere la afiliada, afirma que, de acuerdo con la...
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