Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 28 de Noviembre de 2023, expediente FSM 057516/2022/CA003
| Fecha de Resolución | 28 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 57516/2022/CA3 “AGUERO,
B.D. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986”
–Juzgado Federal de Moreno, Secretaria Civil y Comercial- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
M., 28 de noviembre de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos actuados a conocimiento del tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 22/06/2023, en la cual el Sr. juez “a quo”, hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el actor y ordenó a OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios) que proveyera a B.D.A. la cobertura al 100 % del medicamento Tolkistan (Tolvaptan) en comprimidos recubiertos, en la modalidad y pautas indicadas por la profesional médica que lo asistía y por el tiempo que ésta lo indicara,
conforme las recetas actualizadas suscriptas por la médica tratante que debía presentar ante la demandada,
debiendo implementar un mecanismo efectivo de entrega,
mediante la fijación de un cronograma que asegurase la continuidad de su suministro por parte de la requerida y, por ende, del tratamiento, garantizando de esa manera el abordaje médico integral indicado, de conformidad con los fundamentos expuestos en el presente decisorio.
Impuso las costas a la vencida.
Luego, con fecha 27/06/2023, reguló los honorarios del letrado patrocinante de la parte actora, Dr. P.A.A., por la cantidad de 20 UMA.
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Fecha de firma: 28/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Para así decidir, enunció que estaba en la idoneidad del amparo como instituto tratar situaciones o casos de urgente resolución, donde la inacción a través del tiempo o la remisión a los procesos ordinarios podía tornar ilusorio el derecho o garantía constitucional conculcado.
Señaló, que en el caso, concurrían circunstancias que advertían sobre los efectos que la demora podía ocasionar, razón por la cual, era ésta la acción indicada para debatir la problemática traída a estudio.
Consideró fuera de debate, la afiliación del actor a la demandada, su diagnóstico y la prescripción del médico tratante.
En ese marco, recordó –en lo pertinente-, lo dispuesto por las leyes 23.660, 23.661 y 24.754.
Sumado a ello, puso de manifiesto, que la ley 26.689, hacía una descripción de cuáles eran las EPF y refería que las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brindasen atención al personal de las universidades,
así como también todos aquellos agentes que brindasen servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que poseyeran, debían brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las 2
Fecha de firma: 28/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 57516/2022/CA3 “AGUERO,
B.D. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986”
–Juzgado Federal de Moreno, Secretaria Civil y Comercial- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
SENTENCIA
prestaciones que determinase la autoridad de aplicación.
Además, destacó que en un sentido general debía recordarse que el derecho a la salud se encontraba íntimamente relacionado con el derecho a la vida toda vez que uno era inescindible del otro y que ambos eran reconocidos por la Constitución Nacional (Arts. 14 bis, 19 y 33) y en los tratados internacionales con rango constitucional (Art. 75 Inc.
22 CN).
Asimismo, apreció que lo que correspondía decidir era, si le correspondía o no al actor la cobertura solicitada -y en su caso, con qué
porcentaje-, por cuanto el rechazo de la medicación requerida por el actor, se había fundado en que no se encontraba contemplada ni en la resolución 201/02 ni en la 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación.
En esa línea, sumó que la Resolución 641/2021
del Ministerio de Salud de la Nación mencionaba en su Anexo 1 (Nro. 731) a la enfermedad que padecía la actora: Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva, razón por la cual, la incorporaba dentro de las Enfermedades Poco Frecuentes, buscando con ello,
darle la cobertura plena dispuesta en la ley 26.689.
Por otra parte, advirtió que el PMO no constituía una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consistía en una enumeración no 3
Fecha de firma: 28/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios estaban en condiciones de exigir a las obras sociales y que contenía un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (Conf. Sala I CFSM, causa Nro. 110651/2019/1).
Manifestó, que no podía dejarse de lado, que la medicación solicitada era de alto costo y que el magro ingreso del actor implicaba destinar la totalidad de éste para solventar la medicación que su patología requería.
En ese punto, puntualizó que ese ingreso provenía de su padre -marido y sostén de la Sra. M.G.V.- quien padecía la misma patología por lo que también necesitaba la medicación en cuestión, y se encontraba tramitando el Expediente FSM
57517/2022 caratulado “VALLEJOS, M.G. c/
OSDE s/AMPARO LEY 16.986”, todo lo cual, demostraba con mayor énfasis la imposibilidad económica de solventar la medicación requerida.
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Se agravió la demandada, considerando que en la anterior instancia no se había buscado siquiera demostrar alguna de las manifestaciones de la parte actora, por cuanto se había decidido no seguir la norma general del proceso y se había denegado la apertura a prueba de las actuaciones.
Adujo, que el “a quo” había tomado por ciertos todos los dichos de la accionante y dictado 4
Fecha de firma: 28/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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una sentencia, que no se condecía con la medida cautelar oportunamente otorgada por el sentenciante.
Además, se preguntó, cómo una persona que ganaba menos de $200.000 mantenía una familia de 4
personas y pagaba una diferencia por tener la cobertura de un plan superador de cobertura de OSDE.
En ese orden, puso de relieve, que era evidente que no eran los únicos ingresos con los que la familia contaba, por lo que dicho argumento caía por su propio peso.
Señaló, que no podía desconocerse que el derecho a la salud no escapaba al precepto constitucional según el cual, sería gozado de acuerdo a las leyes que reglamentasen su ejercicio.
En tal sentido, arguyó, que su mandante -como Agente del Seguro de Salud- debía brindar la cobertura de las prestaciones contempladas por la normativa vigente.
Mencionó que los agentes del seguro de salud nunca podían contar con la seguridad jurídica de que su conducta se encontrara ajustada a derecho, ya que cumplir con lo establecido en el Programa Médico Obligatorio o con las prestaciones contratadas con sus beneficiarios nunca sería suficiente.
Asimismo, argumentó que no podía perderse de vista que el garante del derecho a la salud era el Estado y no su mandante.
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Fecha de firma: 28/11/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Destacó, que la ley 26.689 –de enfermedades poco frecuentes-, establecía que la autoridad de aplicación debía promover la elaboración de un listado de EPF –Enfermedades Poco Frecuentes-, de acuerdo a la prevalencia de dichas enfermedades en nuestro país, el cual sería ratificado o modificado una vez al año por la autoridad de aplicación de la presente ley.
Asimismo, disponía que todos aquellos agentes que brindasen servicios médicos asistenciales a sus afiliados -independientemente de la figura jurídica que poseyeran-, debían brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determinase la autoridad de aplicación.
Enfatizó, que no debía soslayarse que la norma, de ninguna manera establecía que los sujetos comprendidos en ella debieran brindar cobertura del 100% de los medicamentos inherentes para su tratamiento, sino que debían ser cubiertos de acuerdo a lo establecido por el PMO y en caso de discapacidad por la ley 24.901 y sus modificatorias.
Por otra parte, advirtió, que la ley 24.901
no resultaba de aplicación al caso de autos, porque el actor no poseía Certificado Único de Discapacidad.
Subrayó, en cuanto a la cobertura de medicamentos en particular, que el PMO había sido modificado por la Res. 310/04 M.S. mediante la cual se aprobó el Formulario Terapéutico del PMO, que modificó el punto 7 del Anexo I de la Res. 201/02 M.
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Fecha de firma: 28/11/2023
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