Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL, 22 de Diciembre de 2022, expediente FPA 010077/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 22 de Diciembre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 10077/2022/CA1
Paraná, 22 de diciembre de 2022.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “ZUIANI, M.M. EN LA
REPRESENTACION INVOCADA CONTRA OBRA SOCIAL DE ACTIVIDAD DE
SEGUROS (OSSEG) SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. N° FPA
10077/2022/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Paraná, y;
CONSIDERANDO:
I- Que vienen las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado el 23/11/2022 por la parte demandada, contra la sentencia dictada el día 18/11/2022.
El recurso se concede el 24/11/2022, se contestan agravios el 28/11/2022 y quedan los presentes en estado de resolver el 30/11/2022.
II-
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Que la actora ocurre a la jurisdicción en representación de su padre y deduce acción de amparo contra la Obra Social de Actividad de Seguros (OSSEG); a fin de que se le otorgue cobertura total e integral (100%) de la prestación de internación en la “Residencia Geriátrica Privada S.R.L.” a favor de su padre, con modalidad por mes adelantado y cancelación total de la deuda acumulada correspondiente a los meses de julio, agosto, septiembre y octubre de 2022.
Adjunta Certificado Nacional de Discapacidad que consigna diagnóstico de secuelas neurológicas motoras espásticas de lado derecho, dificultad por ACV hemorrágico Central Cerebral desde el año 2000, con discapacidad permanente y que requiere de rehabilitación.
Obra agregada evaluación cognitiva y neuropsicológica Fecha de firma: 22/12/2022
Alta en sistema: 26/12/2022
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
suscripta por la Psp. S.M. de fecha 03/06/2020,
que concluye que el Sr. C.Z. presenta perfil neuropsicológico compatible con trastorno neurocognitivo mayor de etiología vascular con modificación del comportamiento y presencia de múltiples déficits cognitivos, sugiere apoyo de una institución geriátrica permanente con asistencia y vigilancia las 24 horas para brindar ambiente seguro, entre otras prestaciones de rehabilitación.
Asimismo, obra agregado informe psicológico del año 2018 que da cuenta del cuadro de deterioro cognitivo que presentaba el padre de la actora, evaluaciones realizadas en distintas áreas en el presente año y certificado médico de fecha 04/07/2022 suscripto por el Dr. J.A.F. en el que describe el cuadro y determina la necesidad de realizar neurorehabilitación en centro y en la modalidad internado.
También se adjuntó copia de los requerimientos cursados a la obra social en fecha 08/07/2022, 20/07/2022 y 18/10/2022; de la carta documento de contestación de la demandada en fecha 25/07/2022, constancia de la afiliación a la obra social demandada, evaluaciones y presupuesto de la institución geriátrica requerida.
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Que la obra social produce el informe circunstanciado y alega que la acción es improcedente.
Sostiene que ha ofrecido completa cobertura médico asistencial a la actora conforme los requerimientos de su patología y de acuerdo con la normativa que rige el sistema nacional de salud y las disposiciones de la superintendencia de servicios de salud. Finalmente,
Fecha de firma: 22/12/2022
Alta en sistema: 26/12/2022
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
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solicita el rechazo del amparo.
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Que el juez a quo dicta sentencia que hace lugar parcialmente al amparo interpuesto y ordena a la demandada que brinde al Sr. C.M.L.Z. la cobertura total e integral (100%) de la prestación de internación en la “Residencia Geriátrica Privada S.R.L.”, hasta que resulte médicamente necesario y proceda a la cancelación total de la deuda acumulada correspondiente a los meses de septiembre y octubre del corriente año. Rechaza la modalidad de pago por mes adelantado.
Impone las costas a la demandada, regula honorarios en 21 UMA a los letrados de la parte actora y en 20 UMA al de la accionada. Tiene presente la reserva del caso federal.
III-
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Que a la parte recurrente le agravia la cobertura integral dispuesta en la sentencia y el no haber fijado un límite a la misma. Manifiesta que la internación se realiza por voluntad de la familia en una institución no prestadora e indica que el límite de la cobertura que debe brindar la Obra Social debe ser el fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con discapacidad.
Seguidamente le agravia que se haya hecho lugar al reintegro y manifiesta que el modo de pago es mediante el mecanismo de “integración” instituido por el Decreto N°
904/16 PEN. Recurre la imposición de las costas. Hace reserva del caso federal.
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Que, la parte actora rebate los fundamentos de su contraria y solicita que se confirme la sentencia dictada.
Mantiene reserva del caso federal.
Fecha de firma: 22/12/2022
Alta en sistema: 26/12/2022
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
IV- Que, cabe destacar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten conducentes para la resolución de la contienda (Fallos 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
V- Que, no se encuentra controvertida en autos la afiliación del amparista a la obra social demandada, su estado de salud, su condición de persona con discapacidad y la necesidad de contar con la internación geriátrica prescripta.
VI-
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Que, dicho ello, debe señalarse que el padre de la actora se encuentra amparado por la ley 24.901 que prevé el sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°), y que fuera puesto a cargo de las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la ley 23.660 respecto de las personas afiliadas a ellas (art. 2).
La internación geriátrica reclamada debe ser asimilada a los “Hogares” previstos en el art. 32 de la ley 24.901, que “…tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales (vivienda,
alimentación, atención especializada) a personas con discapacidad sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente. El hogar estará dirigido preferentemente a las personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa a través de los otros Fecha de firma: 22/12/2022
Alta en sistema: 26/12/2022
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
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sistemas descriptos, y requieran un mayor grado de asistencia y protección”.
Cabe ponderar, asimismo, las prescripciones emitidas por los profesionales de la salud que atienden al afiliado,
la constancia de necesidad de prestaciones de rehabilitación establecidas en el certificado nacional de discapacidad y la descripción de los servicios que brinda la “Residencia Gerontológica Privada S.R.L.”
De conformidad con todo ello, se concluye que la internación solicitada resulta adecuada y necesaria para la atención de la salud y para garantizar la calidad de vida del afiliado.
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La cuestión a resolver se centra, esencialmente,
en la cobertura integral ordenada en la institución geriátrica.
Al respecto la accionada alega que, en caso de corresponder tener que cubrir la internación en una institución no prestadora, el monto a abonar por la internación tiene como límite el fijado por el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad.
En lo que hace a la cobertura por los valores nomenclados, cabe referir que ello no resulta adecuado toda vez que, debe efectuarse conforme los valores presupuestados por la Institución interesada por la amparista.
El pago de sumas inferiores no puede considerase en modo alguno como cumplimiento de la prestación, toda vez que la demandada se encuentra obligada a efectuar cobertura integral de la internación solicitada por su afiliado, dada su condición de salud y que da cuenta de su discapacidad.
Fecha de firma: 22/12/2022
Alta en sistema: 26/12/2022
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
En sentido similar, este Tribunal se ha pronunciado en los autos “ROJAS P.H., EN REPRESENTACIÓN DE SU
HERMANA ROJAS, F.C.P. SOBRE AMPARO LEY 16.986”,
Expte. N° FPA 205/2021/CA1.
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Que, en relación al agravio referido a la condena al pago de las facturas de septiembre y octubre de este año, corresponde rechazarlo toda vez que no surge de las constancias de autos que las mismas se encuentren canceladas.
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Que, al abordar el planteo de la obra social demandada vinculado a que las prestaciones de discapacidad son financiadas -en forma directa- por el Fondo Solidario de Redistribución, corresponde efectuar ciertas consideraciones.
En primer lugar, cabe advertir que no resulta suficiente la mera autorización por la obra social de los servicios requeridos, sino que es deber suyo arbitrar los medios para abonarlos en tiempo y forma, sin dilaciones innecesarias que pongan en riesgo la continuidad del tratamiento indicado por los médicos y oportunamente autorizado. Es allí donde radica la conducta lesiva de la accionada que justificó la presente acción.
A ello se suma que tampoco puede receptarse el argumento de que los pagos se encuentran en cabeza del Estado Nacional –específicamente la Superintendencia de...
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