Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 18 de Julio de 2018, expediente FSA 017621/2014/CA001

• Fecha de Resolución: 18 de Julio de 2018
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II - SECRETARIA CIVIL 2

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II “ZARATE, WILFREDO EN REPRESENTACIÓN DE SU HIJO Z.J.I. c/ OSSIMRA s/ LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR”

EXPTE. FSA 17621/2014/CA1 Juzgado Federal de Salta N° 2 ta, 18 de julio de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación deducido por el actor a fs. 209 y, RESULTANDO:

A la cuestión planteada la Dra. Mariana

1. Catalano dijo:

   1) Que vienen estas actuaciones en virtud de la impugnación de referencia efectuada contra el decisorio de fecha 1 de diciembre de 2017 (fs.

   199/208 vta.) por el cual el juez de 1ra. Instancia hizo lugar parcialmente a la demanda iniciada por W.Z. en representación de su hijo menor J.I.Z.S. en contra de la Obra Social de Supervisores Metalmecánicos de la República Argentina (OSSIMRA) y Boreal Mediar Cobertura Salud S.A. estableciendo que los montos en concepto de reintegro serán el resultado de la evaluación de los gastos incluidos en el catálogo del Fecha de firma: 18/07/2018 Alta en sistema: 19/07/2018 Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA #24423896#211600241#20180719074724969 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II PMO (Programa Médico Obligatorio) y las disposiciones especiales para discapacidad, tarea que se realizará con la intervención de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación en la etapa de ejecución de sentencia.

   Impuso las costas por su orden.

   1.1) Para así decidir, el a quo especificó que las partes están de acuerdo en que el menor es afiliado de la obra social demandada y que desde su nacimiento tuvo graves problemas de salud (Mielomeningocele o Espina bífida), disintiendo sobre cuál era el marco legal aplicable al caso, pues mientras el actor fundó su reclamo en la Ley de Defensa del Consumidor (LDC), la parte demandada se opuso a ello, sosteniendo que las obras sociales no son alcanzadas por dicha ley porque cuentan con su propia regulación jurídica.

   Delineada la controversia, consideró inatendible la postura de la defensa de la demandada, fundando su decisión en la aplicación del art. 42 de la Constitución Nacional, la ley 24.240 con las modificaciones de la 26.361 y en las previsiones del Código Civil y Comercial de la Nación Libro II “Derechos Personales”, Título III “De los contratos de consumo”, Capítulo I “Relaciones de Consumo” arts. 1.092 y sgtes..

   Consecuentemente, sostuvo que resulta aplicable la 24.240, y que, de acuerdo a su art. 3º ésta tiene jerarquía constitucional y es de orden público, por lo que tiene preeminencia sobre otras leyes, en tanto se refieran a toda actividad profesional desarrollada en el mercado de consumo y cuyos Fecha de firma: 18/07/2018 Alta en sistema: 19/07/2018 Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA #24423896#211600241#20180719074724969 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II destinatarios no reciben sus productos o servicios en carácter de consumidores sino como socios afiliados.

   Agregó que lo expresado es sin perjuicio de que, al tratarse de un servicio relativo al ámbito de la salud, debe tenerse en consideración las disposiciones y resoluciones que al efecto emite la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación y que regula la actividad de los agentes de salud, en el caso, la obra social accionada; debiendo primar una interpretación sistemática e integradora de la normativa que rodea al caso.

   En otro orden y con la finalidad de lograr una mayor comprensión, el sentenciante expresó que los reintegros aquí solicitados son una continuación de los gastos que fueron reclamados por los actores en el proceso de amparo en la etapa de ejecución de la sentencia, pero en esta oportunidad a partir de mayo del año 2014.

   Explicó que en dicho proceso, con sentencia firme, las partes llegaron a un acuerdo (en marzo de 2.013) por la cobertura de las prestaciones y reposición de gastos, con el compromiso de los accionantes de prestar su máxima colaboración para el cumplimiento de los trámites previstos en la resolución 1.511/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud, conforme el principio de buena fe, ya que el cumplimiento de este requisito previo le permite a la obra social obtener el reintegro de las erogaciones que hubiera realizado para atender las prestaciones básicas por discapacidad brindadas a los afiliados; añadiendo que aquella disposición describe en su art. 8º los instrumentos que es preciso aportar para la realización de las prácticas.

   Fecha de firma: 18/07/2018 Alta en sistema: 19/07/2018 Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA #24423896#211600241#20180719074724969 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II Refirió que de la documentación aportada a la causa pudo constatarse que no existió pedido alguno de autorización a la obra social, tales como notas con fecha de recepción acompañando la documentación necesaria, que verifique efectiva y anticipadamente que el accionante peticionó

   asistencias médicas con algún prestador o institución elegida del catálogo o cartillas de prestadores vinculados al sistema y que ofrece la accionada. Dijo que prueba de ello es el pedido de reintegro de gastos por atención médica y adquisición de prótesis extranjera fuera del esquema trazado por las disposiciones de la autoridad de contralor de las obras sociales. A lo que agregó

   que la Resolución 201/2012 (anexo I Capitulo 8, inc 8.3.3) del Ministerio de Salud Pública se encuentra vinculada al Programa Médico Obligatorio (PMO), en los supuestos de prótesis y órtesis, precisando que la “cobertura será del 100 % de prótesis nacionales según indicación - como en el caso – y sólo se admitirá prótesis importada cuando no exista similar nacional” añadiendo que la justificación debe ser claramente expuesta por el facultativo médico interviniente, quien debe suscribir un informe que explicite las razones por la que solicita una prótesis extranjera, desestimando la de fabricación nacional; lo que no se ha visto corroborado en la presentación a la obra social.

   Manifestó que la ley 24.901 fija como principio la asistencia integral de las personas discapacitadas, previendo distintas maneras de financiar su concreción (art. 7º). En tal sentido dijo que no es un principio rígido, ya que nada lo es en el ámbito del derecho ni de lo humano, pero para apartarse de él se precisa un motivo que lo justifique.

   Fecha de firma: 18/07/2018 Alta en sistema: 19/07/2018 Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA #24423896#211600241#20180719074724969 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II A mayor abundamiento, el a quo entendió que al actor, por los antecedentes procesales ya señalados, no le era desconocida la exigencia administrativa que pesa sobre la obra social, más aún cuando fue testigo de la auditoría practicada por la Superintendencia de Servicios de Salud en el año 2013 (cfr. informe del mencionado organismo de fs. 341/347 en el expte. del amparo), pues tenía conocimiento pleno de sus obligaciones.

   Así las cosas, aseveró que la obra social en su vinculación con el afiliado se encuentra obligada a cumplir solo con el catálogo de prestaciones que presenta el PMO y en el caso con las disposiciones atinentes a discapacidad que emanan de la Ley 24.901, la cual también instituye un sistema de prestaciones básicas. Explicitó que esta disposición establece que tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo Solidario de Redistribución, los programas de la Administración de Programas Especiales, de manera que la obra social cuenta para esos fines con subsidios estatales; por consiguiente aseveró que ninguna prestación puede extenderse más allá de las normas, atento a que existe otro centro de interés que debe ser tutelado; el de los demás participantes del sistema, pues si la obra social pagara prestaciones no pactadas afectaría el equilibrio económico del mismo. Citó jurisprudencia al respecto.

   Sostuvo que de las pruebas colectadas en la causa no puede aseverarse que se haya incumplido con el deber de atención del afiliado, pues la obra social ofreció prestaciones incluidas en el PMO, con profesionales e instituciones de la cartilla (instituciones como “Ayúdame a Crecer” a fs. 165, Fecha de firma: 18/07/2018 Alta en sistema: 19/07/2018 Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA #24423896#211600241#20180719074724969 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II presupuestos y prótesis autorizada fs. 181/185) y que no obstante ello la actora optó por prestadores e instituciones fuera del esquema mencionado.

   Luego de haber examinado la normativa aplicable y el principio de buena fe que debe regir entre las partes, se expidió por la improcedencia de los daños punitivos reclamados considerando que pese a la insistencia en el reclamo de los accionantes, el mismo fue atendido por la obra social demandada respecto a las prestaciones incluidas en el PMO, por lo que no puede imputársele culpa o negligencia en su obrar.

   En atención al resultado al que arribó, impuso las costas por el orden causado.

   2) Una vez en esta instancia, se corrió vista al Sr. Defensor Oficial en los términos del art. 43 de la ley 27.149, quien lo contestó a fs.

   212/213, considerando que debe hacerse lugar al recurso de apelación.

   3) Que a fs. 214/216 se encuentra agregado el memorial de agravios de la recurrente, quien señaló que promovió la presente acción en virtud de graves incumplimientos de la demandada en relación a sus obligaciones constitucionales, legales y...