Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 27 de Junio de 2023, expediente CCF 006286/2020/CA003
| Fecha de Resolución | 27 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa nº 6.286/2020/ca3 “Y.A.L. c/ ANDAR s/ amparo de salud”.
Juzgado n° 10. Secretaría n° 19.
Buenos Aires, 27 de junio de 2023.
VISTOS: El recurso de apelación interpuesto por la demandada el 18 de noviembre de 2022 contra la resolución del 14 de noviembre de 2022, cuyo traslado fue contestado por la actora el 6 de diciembre de 2022.
Existe también recurso por honorarios interpuesto por el letrado de la parte actora el 15 de noviembre de 2022 (por bajos).
Oído el Señor Fiscal de Cámara el 28 de diciembre de 2022; y CONSIDERANDO:
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El 15 de octubre de 2020, la señora V.J.W., -en representación de su madre señora A.L.Y. de 84 años de edad-, inició la presente acción de amparo -con medida cautelar- a fin de que la Obra Social de Viajantes y Vendedores de la República Argentina (ANDAR) le brinde la cobertura del 100% de la internación geriátrica en el establecimiento “Hogar Medalla Milagrosa”, medicación y 200 pañales por mes.
Manifestó que su madre es afiliada a la demandada y que cuenta con certificado de discapacidad por padecer “problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua, incontinencia urinaria no especificada,
dependencia de silla de ruedas, demencia en la enfermedad de Alzheimer, de comienzo tardío e incontinencia fecal” (ver certificado de discapacidad anejado al escrito de inicio).
Afirmó que, previo al aislamiento preventivo y obligatorio dispuesto por la emergencia del COVID 19, sus familiares se acercaron en múltiples oportunidades a la sede de la demandada y efectuaron distintos llamados telefónicos a fin de solicitar las prestaciones objeto de la litis, sin haber recibido respuesta.
En función de lo expuesto, inició el presente amparo.
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El 20 de octubre de 2020, el señor juez de primera instancia imprimió las presentes el trámite de sumarísimo e intimó a la emplazada a fin de que informase si cumpliría con las prestaciones requeridas.
El 5 de noviembre de 2020, se presentó ANDAR y comunicó
que, jamás recibió reclamo alguno y, a efectos de evaluar la procedencia de la cobertura reclamada, era necesario llevar a cabo una evaluación Fecha de firma: 27/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
interdisciplinaria en los términos dispuestos en la ley 24.901. Asimismo,
señaló que el geriátrico “Hogar Medalla Milagrosa” fue elegido unilateralmente por la actora y no pertenece a su cartilla de prestadores. En cuanto a la medicación, manifestó que para brindar la cobertura al 100% la beneficiaria debía enviar un correo electrónico al sector de servicio social indicando dosis diaria y mensual junto con las prescripciones médicas correspondientes.
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El 9 de diciembre de 2020, el magistrado a quo hizo lugar –parcialmente- a la providencia cautelar y dispuso que la Obra Social de Viajantes y Vendedores de la República Argentina provea a su afiliada la cobertura de internación en la institución geriátrica “Hogar Medalla Milagrosa” de acuerdo a la categoría que acredite pertenecer la institución (A, B o C), bajo el módulo “Hogar Permanente, con Centro de Día”, con más el 35% en concepto de dependencia.
El 11 de diciembre de 2020, la parte actora informó que la residencia cuenta con categoría A-C y, en consecuencia, solicitó que se amplíe la providencia cautelar y se agregase la “Categoría A”.
El 30 de diciembre de 2020, el juez de la anterior instancia amplió la providencia cautelar y dispuso que la cobertura de internación geriátrica debía ser cubierta de acuerdo a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad bajo el módulo “Hogar Permanente Con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia, hasta el dictado de la sentencia definitiva.
Contra dicha resolución, apelaron ambas partes (ver apelaciones del 11/12/2020 y 1/2/2021).
Elevados los autos a esta Sala, el Tribunal resolvió desestimar el recurso de la actora y receptar parcialmente el recurso de su contraria, en cuanto a la realización de la evaluación interdisciplinaria prevista en la ley 24.901 (ver resolución del 21/12/2021 en el sistema LEX 100).
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Encontrándose las actuaciones para dictar sentencia, el juez de la anterior instancia hizo lugar –parcialmente- a la acción de amparo interpuesta y condenó a la Obra Social de Viajantes y Vendedores de la República Argentina (ANDAR) a que provea a su afiliada la internación en la residencia geriátrica “Hogar Medalla Milagrosa” hasta el límite del Fecha de firma: 27/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad bajo el módulo “Hogar Permanente, con Centro de Día, Categoría A”, con má
s el 35% en concepto de dependencia.
Contra dicha resolución, apeló la accionada.
Sus críticas se centraron en que: i) el geriátrico “Hogar Medalla Milagrosa” no es prestador de su obra social, ni se encuentra inscripta en el Registro de Prestadores con discapacidad, como tampoco opera dentro del sistema de salud de la nación. Ello impide dar por cierto que efectivamente dicha institución satisfaga las necesidades que la Superintendencia de Servicios de Salud instituye para que un Hogar tenga categoría “A”, ii) el valor del reintegro deba ser el que hoy en día es el mayor del Nomenclador Nacional, esto es, Hogar Categoría A, iii) la prestación que aquí se le impone se trata de una prestación social y familiar, no correspondiendo que su parte la afronte económicamente, iv) no se tuvo en cuenta que hasta la actualidad jamás se acreditó que existiera evaluación interdisciplinaria que sugiera la internación en una institución de tercer nivel,
y v) las de costas del proceso fueron impuestas a su parte, cuando por lo aquí
reclamado, no debió haber sido así.
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No está discutida en el sub lite la condición de afiliada a la demandada de la señora A.L.Y., de 84 años de edad, y que padece “problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua,
incontinencia urinaria no especificada, dependencia de silla de ruedas,
demencia en la enfermedad de Alzheimer, de comienzo tardío e incontinencia fecal” (ver certificado de discapacidad citado).
Asimismo obra certificado médico donde consta que la amparista es dependiente en todas las actividades de la vida diaria y por ello no puede manejarse de forma autónoma y la prescripción de internación geriátrica, en donde se desaconseja su cambio de institución atento a la gravedad de su patología y adecuación a la institución (ver certificado médico emitido por la doctora M.R.N., MN 71.807, de fecha 8/10/2020).
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Tal como se dijo en la providencia cautelar del 21 de diciembre de 2021, en cuanto a la queja vinculada a que el geriátrico “Hogar Medalla Milagrosa” es ajena a la red de prestadores de la accionada, es preciso señalar que las obras sociales, en principio, deben satisfacer las prestaciones a las que están compelidas a través de sus prestadores propios o contratados (art. 6 de la ley 24.091). Cuando ello es así, la cobertura es Fecha de firma: 27/06/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
integral (100%). En los casos en los que se pretende el servicio de efectores ajenos a la red prestacional de los obligados, la Cámara ha avalado la cobertura según las pautas emergentes de la resolución del Ministerio de Salud n° 428/99 (y sus readecuaciones), reglamentaria de la ley 24.901, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad (conf. causas n° 8.920/17 del 24/9/18, 5.520/18...
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