Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza - CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A, 12 de Diciembre de 2022, expediente FMZ 008490/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 12 de Diciembre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
8490/2021
VIOTTI, F.L. c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD
GRUPO DE MEDICINA PRIVADA s/PRESTACIONES MEDICAS
En la ciudad de Mendoza, a los siete días del mes de diciembre de dos mil
veintidós, reunidos en acuerdo los señores miembros de la Sala "A", de la
Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza, los doctores Juan
Ignacio Pérez Curci, M.A.P. y G.E.C. de
Dios, procedieron a resolver en definitiva estos autos FMZ 8490/2021/CA1,
caratulados: “VIOTTI, F.L. c/ ASOCIACION MUTUAL
SANCOR SALUD GRUPO DE MEDICINA PRIVADA s/
PRESTACIONES MEDICAS”, venidos del Juzgado Federal Nº 2 de
Mendoza, a esta Sala “A”, en virtud del recurso de apelación interpuesto en
fecha 16/03/2022 y fundado el 30/03/2022 por el representante de la
Asociación Mutual Sancor Salud, contra la resolución de fecha 14/03/2022,
por la que se resuelve: “1º) HACER LUGAR a la demanda deducida por
F.L.V. y, en consecuencia, condenar a ASOCIACION
MUTUAL SANCOR SALUD a brindarle la cobertura total e integral (100%)
del medicamento C. 25.000 (300 mg.; caps. x 100, pancreatina 300 mg.;
caps. x 100 6 caps. diarias – 180 caps. x mes) mientras lo prescriba el médico
tratante en razón del diagnóstico insuficiencia pancreática exocrina crónica.
-
) IMPONER las costas a la demandada perdidosa (art. 68 y concordantes
del CPCCN). 3º) REGULAR los honorarios de los profesionales
intervinientes por el principal y la medida cautelar de la siguiente manera:
Por la parte actora vencedora: para el Dr. M.G.L., como
Fecha de firma: 12/12/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
patrocinante, en la suma de pesos doscientos quince mil setecientos treinta y
uno ($ 215.731), y para el Dr. J.C., como apoderado, en la suma de
pesos ochenta y seis mil doscientos noventa y dos ($ 86.292). Por la
demandada vencida: Para el Dr. J.I.E., en el doble carácter,
en la suma de pesos ciento sesenta y tres mil seiscientos cincuenta y ocho ($
163.658). Para que el pago sea definitivo y cancelatorio, se deberá abonar la
cantidad de moneda de curso legal que resulte equivalente a la cantidad de
UMA fijadas en el considerando pertinente, según su valor vigente al
momento del pago (cfr. art. 51 de Ley 27423). 4º) INTIMAR a la parte
demandada condenada en costas, de conformidad con lo dispuesto en los arts.
11 y 13 inc. b) de la ley 23.898, a que ingrese el importe mínimo
correspondiente a tasa de justicia, dentro del término de CINCO (5) DIAS de
notificada que sea la presente. En caso incumplimiento, vencido el término
acordado, expídase por Secretaría certificado de deuda en un todo de
acuerdo con el citado art. 11 de la ley 23.898 y Acordada nº 19/92 de la Corte
Suprema de Justicia de la Nación, el que será remitido a la AFIPDGI a
efectos de que, por intermedio de los cobradores fiscales que asigne,
promueva su ejecución. P.. N..”
El Tribunal se planteó la siguiente cuestión a resolver:
¿Debe confirmarse la sentencia apelada?
De conformidad con lo establecido por los arts. 268 y 271 del Código
Procesal Civil y Comercial de la Nación y arts. 4º y 15º del Reglamento de
esta Cámara, previa y oportunamente se procedió a establecer por sorteo el
siguiente orden de estudio y votación: doctor G.E.C. de
Dios, doctor J.I.P.C. y doctor M.A.P..
Sobre la única cuestión propuesta, el doctor Gustavo Enrique
Castiñeira de Dios, dijo:
Fecha de firma: 12/12/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
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1) La presente causa se inicia con la acción de amparo de fecha
16/06/2021 interpuesta por el representante del señor V., F.L. en
contra de la Asociación Mutual Sancor Salud, Grupo de Medicina Privada, a
fin de que se le ordene a esta última a brindarle la cobertura total e integral
(100%) del tratamiento crónico con terapia de reemplazo enzimático con la
siguiente medicación C. 25.000; 300 mg. caps. x 100, Pancreatina 300
mg caps. x 100, 6 caps. diarias – 180 caps. x mes, conforme lo solicitado por
su médico tratante, doctor F.Y., especialista en Gastroenterología,
Endoscopía digestiva, de acuerdo con su diagnóstico de Insuficiencia
Pancreática Exocrina Crónica.
Luego de sustanciada la causa, el juez a aquo hizo lugar a la demanda
y condenó a la Asociación Mutual Sancor Salud, a brindar al Sr. V. la
cobertura total e integral del (100%) del medicamento C. 25.000 (300 mg.;
caps. x 100, pancreatina 300 mg.; caps. x 100 6 caps. diarias – 180 caps. x
mes) mientras lo prescriba el médico tratante en razón del diagnóstico
insuficiencia pancreática exocrina crónica.
2) Contra dicha resolución, en fecha 16/03/2022, interpone recurso de
apelación el apoderado de la demandada. Al fundar el recurso (en fecha
30/03/2022), pone de manifiesto en primer lugar, que no ha existido ni
denegatoria, ni reticencia, ni ningún otro supuesto acto lesivo de los derechos
del amparista, ya que en todo momento ha recibido todas las prestaciones que
hacen a su derecho y que estén contenidas en el Programa Médico Obligatorio,
único menú prestacional al que está obligada su parte en su carácter de agente
del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Manifiesta que, en la resolución atacada, en forma arbitraria y
antijurídica, se le imponen obligaciones a su mandante, que se encuentran
fuera de la esfera de sus obligaciones legales y/o contractuales, abusando de lo
Fecha de firma: 12/12/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
establecido en las leyes 23.660 y 23.661, que disponen la composición del
PMO y de las resoluciones vigentes en la materia dictadas por el organismo de
aplicación, esto es la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud, la cual
establece y determina los medicamentos integrantes de dicho plan, así como
las patologías y monodrogas que tendrán cobertura diferenciada. Esta
cobertura puede ser del 100% o del 70%, dependiendo de la patología a tratar
y que esta no prevé el remedio requerido (CREON 25000), por lo cual, de
acuerdo con la misma norma, solo corresponde otorgar una cobertura del 70%
para medicamentos en casos de patologías crónicas prevalentes, lo cual es
reconocido por el sentenciante a lo largo de su dictamen.
Por otro lado, dice que el juzgador ha omitido valorar la situación
fáctica del actor, así como la prueba producida a lo largo del proceso, siendo
que este no ha demostrado siquiera una situación económica apremiante.
Dice también que, por la interposición de una acción judicial, no se
puede acceder a la cobertura que cada persona quiera, teniendo en cuenta que
el Agente del Seguro de Salud debe, de una forma equitativa e igualitaria,
cubrir todas las necesidades médico asistenciales de su población beneficiaria.
Señala que, si la patología del paciente es fibrosis quística procede el
100 % de cobertura de CREON 25000; pero si la padecida (insuficiencia
pancreática) no se corresponde con esa enfermedad, como es el caso, su parte,
a través de su Auditoría Médica, podrá ampliar los límites de cobertura hasta
un 70% conforme a la normativa vigente, pero no más de ese porcentaje como
ha dispuesto el a quo.
Por otra parte, considera errónea la analogía realizada por el juzgador
entre la Insuficiencia Pancreática (sufrida por el Sr. V.) con Fibrosis
Quística.
Fecha de firma: 12/12/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
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Finalmente, expresa que el actor no posee ninguna circunstancia
incapacitante (certificado de discapacidad), cuenta con ingresos propios y no
se encuentra en una situación de especial vulnerabilidad, por lo que no
advierte que la provisión del medicamento, de acuerdo con las previsiones
normativas expuestas, signifique una afectación de su derecho a la salud de tal
magnitud que importe su desnaturalización.
Como segundo agravio, considera que la suma de honorarios
profesionales regulada en favor de los representantes de la parte actora,
resulta sumamente elevada y no representa una retribución adecuada a las
circunstancias del caso.
Hace reserva del caso federal.
3) Corrido el traslado pertinente, la parte actora contesta en fecha
13/04/2022.
Arguye que las prestaciones que reconoce el PMO no constituyen un
elenco cerrado e insusceptible de ser modificado con el tiempo en beneficio de
los afiliados, ya que el mismo prevé que el agente de seguro de salud, con
arreglo a lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/2002, está facultado
para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales
de sus beneficiarios.
En cuanto a la regulación de honorarios arguye que el sustento de la
imposición de costas a la demandada vencida es un corolario del vencimiento
que tiende a resarcir al vencedor de los gastos en que debió incurrir para
obtener ante el órgano jurisdiccional la satisfacción de su derecho. Afirma que
se vio obligada a promover la acción debido a la negativa tácita de la
accionada a autorizar la cobertura de la prestación requerida en los términos
prescriptos por el profesional tratante.
Fecha de firma: 12/12/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
En conclusión, solicita se rechace el recurso de apelación interpuesto
por la demandada y se confirme la resolución venida en crisis, con...
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