Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 9 de Marzo de 2023, expediente CCF 004210/2020/CA002
| Fecha de Resolución | 9 de Marzo de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa 4210/2020/CA2 “V., M. c/ OSDE s/ Amparo de Salud”. Juzgado 1,
Secretaría 2.
Buenos Aires, 9 de marzo de 2023.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fojas 211/219 de las actuaciones digitales a la vista en el sistema informático Lex 100, concedido en ambos efectos y sustanciado en la anterior instancia, cuyo traslado fue contestado oportunamente, contra el pronunciamiento del 19 de mayo de 2022.
Y CONSIDERANDO:
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Contra la sentencia definitiva que rechazó la demanda de autos, el actor vencido interpuso el recurso de apelación del 23 de mayo de 2022 antes referido, contestado el 2 de junio de 2022 y oído el señor Fiscal de Cámara mediante el dictamen del 18 de octubre de 2022.
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M.
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inició la presente acción de amparo – con medida cautelar –
contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE) a fin de que se la condenara, de forma urgente e inmediata, a reafiliarlo y, en consecuencia, a otorgarle la cobertura médico asistencial correspondiente.
Relató que la prepaga demandada lesionó y restringió con arbitrariedad e ilegalidad manifiesta sus derechos constitucionales a la salud y a la vida al rescindir unilateralmente el contrato que los vinculaba. Explicó que OSDE lo desafilió al tomar conocimiento de la cirugía de “Osteotomía periacetabular de cadera izquierda con corrección de deformidad descripta a nivel femoral”
que le fue indicada por el doctor G.Z., galeno del Hospital Italiano, en virtud de su diagnóstico de “(…) displasia de cadera desde la infancia y la falta de cobertura de la cabeza femoral (…)”; y que recién a mediados de febrero de 2020, y por primera vez en toda su vida, comenzó a sentir dolor en la zona de la cadera y la espalda (ver demanda del 28 de septiembre de 2020, punto III, Hechos).
Fecha de firma: 09/03/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
La señora jueza le imprimió al proceso el trámite de la ley 16.986 y,
previo a resolver, intimó a la empresa de medicina a que informara la actitud a seguir respecto al requerimiento del amparista (ver providencia del 2 de octubre de 2020).
Al responder la intimación, OSDE manifestó que resolvió el contrato debido a que el accionante al afiliarse omitió señalar en su declaración jurada su diagnóstico de displasia de cadera desde la infancia y falta de cobertura de la cabeza femoral. Así como que del resumen de su historia clínica surgía que “…Dada la persistencia de los síntomas y la limitación de sus actividades habituales y deportivas, se indica una cirugía de Osteotomía periacetabular de cadera de cadera izquierda con corrección de la deformidad descripta a nivel femoral…” ( ver escrito del 18.10.2020).
Después, la a quo hizo lugar a la medida precautoria, la que fue confirmada por esta Sala el 4 de marzo de 2021.
Resistida nuevamente la pretensión en el informe circunstanciado del 6
de abril de 2021, la magistrada de la anterior instancia desestimó – como ya se dijo – la acción, con costas al demandante vencido (artículo 14 de la ley 16.986 y 68 del Código Procesal). Para resolver de tal modo, consideró lo siguiente: a) que la vía procesal elegida era la adecuada para dirimir la controversia suscitada en autos que involucra los derechos constitucionales a la salud y a la vida; b) el texto de los artículos 9 y 10 de la ley de medicina prepaga y su reglamentación; c) las probanzas de la causa que no merecieron cuestionamiento alguno por parte del actor; d) la declaración de salud adjuntada por la accionada y tampoco objetada por el amparista; e) las respuestas de la experta designada en autos y la importancia de aquellas en los términos de los artículos 386 y 477 del Código de forma; f) la omisión del actor de declarar su patología preexistente al completar el formulario de afiliación y g) la falta de mérito suficiente en el sub lite para calificar el obrar de la demandada como arbitrario o ilegalmente manifiesto.
Esta decisión se encuentra apelada por el accionante, quién solicita su revocación con costas.
Fecha de firma: 09/03/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
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El recurrente sostiene que no fue acreditada en autos su mala fe,
por lo que fue ilegítima la resolución de OSDE. Alega que el difícil diagnóstico y tratamiento de sus dolencias resultan una prueba contundente de su buena fe y de que no ha existido falsedad de la declaración jurada ni mucho menos mala fe. Transcribe la respuesta “2” del peritaje médico que dice que “El síndrome de fricción femoroacetubular, se diagnostica en el adulto joven, tiene un comienzo brusco o incidioso. Puede no haber sido diagnosticado en la infancia” y manifiesta las dificultades que presentan sus dolencias las cuales remitieron a que finalmente se le contraindicara la cirugía que motivara su desafiliación.
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Previo a comenzar con el tratamiento del recurso de la parte actora,
es necesario destacar que la solicitud de la demandada en cuanto a que se declare su deserción fundada en la insuficiencia del memorial presentado debe desestimarse toda vez que el apelante ha individualizado sus agravios expresando los motivos de disconformidad con la sentencia recurrida (cfr.
F., Código Procesal Civil y Comercial de la Nación Comentado, Ed. Astrea, 1993, T.I., pág. 945).
Por tanto, el memorial de agravios cumple con los requisitos exigidos por el art. 265 del Código Procesal vigente.
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Ante todo, debe ponderarse que la cuestión sometida a examen excede el carácter netamente patrimonial, pues se halla en juego el derecho a la salud frente a la desafiliación decidida por la empresa de medicina prepaga.
En consecuencia, resulta aplicable el marco regulatorio de medicina prepaga, ley N° 26.682, publicada en el Boletín Oficial el 17 de mayo de 2011, cuyo artículo 9, en lo que aquí interesa, prevé: “… Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. …” (lo destacado no se encuentra en el original).
La reglamentación de la citada normativa (decreto nacional 1.993/2011
y sus modificatorias) dispone: “… b) Por falsedad de la declaración jurada:
Fecha de firma: 09/03/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado,
deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CÓDIGO CIVIL Y COMERCIAL DE LA NACIÓN. La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad” (lo destacado no se encuentra en el original).
Los artículos 9 de ley 26.682 y 9 del decreto reglamentario 1993/2011
han sido interpretados recientemente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en “FMP 12572/2016/CS1, A., B. R. c/ Swiss Medical SA Medicina Privada s/ amparo ley 16.986” y “FMP 3317/2019/CS1 C., H. c/ Swiss Medical s/ prestaciones médicas”, dictados el 20/9/2022. Allí, el Alto Tribunal aclaró que a los fines de que proceda “la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración” (lo destacado no se encuentra en el original, cfr. dictamen del P.F. de la Nación al que remitió la Corte Suprema de Justicia).
Por tanto, la redacción de la reglamentación así como la interpretación realizada por nuestro máximo Tribunal definen la manera en que debe resolverse el presente conflicto, esto es dilucidar si la parte demandada logró
demostrar que el actor obró con mala fe al momento de suscribir la declaración jurada de admisión, por cuanto sabido es que en el derecho civil la buena fe se presume.
En este orden de ideas, el art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nación dispone que “Los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe. Obligan no sólo a lo que está formalmente expresado,
sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en Fecha de firma: 09/03/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor”.
De esta manera, se reafirma la consagración del principio de la buena fe como regla básica que debe regir las conductas de las partes en las etapas precontractual, contractual y postcontractual.
En efecto, las partes se encuentran obligadas a no defraudar la confianza razonable del otro, tratando de comportarse tal como se puede esperar de una persona de buena fe.
A los fines de resolver si el actor infringió la buena fe corresponde analizar si durante el presente proceso ha quedado demostrado que en oportunidad de suscribir su declaración jurada de salud ejerció su derecho de manera irregular, mediante la omisión intencional de su patología de cadera,
pues sólo así se habrá configurado un acto abusivo de su parte que permita válidamente ejercer a la demandada la facultad rescisoria prevista legalmente.
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En base a los aspectos conceptuales señalados, corresponde analizar las circunstancias...
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