Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 1 de Noviembre de 2022, expediente CCF 007336/2020/CA002
| Fecha de Resolución | 1 de Noviembre de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 7336/2020/CA2 “V.M. c/Prevención Salud SA s/amparo de salud”. Juzgado 3. Secretaría 6.
Buenos Aires, 1 de noviembre de 2022.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 27-06-2022, cuyo traslado fue contestado por el actor, y los recursos de apelación contra los honorarios regulados y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:
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El Sr. Juez de primera instancia admitió la acción de amparo promovida por M.
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y ordenó a Prevención Salud S.A., mantener la afiliación del actor y garantizarle la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, en las mismas condiciones que se encontraba previa a su desafiliación y sin adicionarle valor diferencial alguno en concepto de preexistencia (cfr. constancias obrantes en el sistema de consultas web del PJN).
Para así decidir, el juez de grado ponderó que “…la demandada no probó la conducta que le achacó a su contraria en cuanto al falseamiento de la declaración jurada de salud que esta suscribió al pretender afiliarse…”.
En efecto, señaló que, conforme surgía de la historia clínica acompañada por la accionada, “…el diagnóstico de la patología del actor se constata en el mes de julio de 2020, sin que Prevención Salud S.A.
pudiera acreditar ni demostrar en autos que, sin perjuicio del diagnóstico de colon irritable previo a la afiliación aludida, el actor tuviese noción de la colitis ulcerosa de la cual tuvo conocimiento una vez detectada en el mes de julio de 2020…”, al momento de suscribir la declaración jurada de su estado de salud para contratar sus servicios.
Por otra parte, el juez de grado postuló que, “…sin perjuicio de que el actor no denunció en la declaración jurada una eventual Fecha de firma: 01/11/2022
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
alteración digestiva o síntoma que pudo traerle aparejado el diagnóstico de colon irritable, la demandada tampoco pudo probar en autos que dicha dolencia hubiera desembocado en el diagnóstico final de colitis ulcerosa por el cual lo desafilió…y asimismo, al momento de tener que producir la prueba oportunamente ofrecida y proveída, no instó acción alguna a fin de llevar a cabo su realización…” (fs. 111).
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Contra esa decisión, la demandada interpuso recurso de apelación, y se queja -sustancialmente- en cuanto a que el sentenciante no evaluó que su parte -a su entender- sí había acreditado la mala fe del actor al haber omitido denunciar su verdadero estado de salud en la declaración jurada de ingreso. Argumentó que, tras “…enviar receta para autorización de cobertura de HUMIRA, por diagnóstico de Colitis ulcerosa, se le solicitó
resumen de historia clínica (fecha 30/08/20), en la cual informan ‘paciente con diagnóstico reciente de colitis ulcerosa, cuadro de dos meses de evolución de diarrea inflamatoria, asociado a dolor abdominal, cólico’. Le realizan distintos estudios, a través de los cuales, se llega al diagnóstico de colitis ulcerosa, comenzando tratamiento con M. y Deltisona, sin obtener respuesta favorable, por lo cual se decide realizar tratamiento con HUMIRA. En el mismo resumen de historia clínica el médico informa:
Tiempo de evolución hace 5 meses. Inicio de síntomas 2/20, interpretado como cuadro de colon irritable…”.
En virtud de esa indicación, Prevención Salud S.A.
aseveró que los síntomas gastrointestinales comenzaron previamente a la solicitud de afiliación, por lo que concluyó que había falseado su declaración jurada de ingreso.
Subsidiariamente se queja en cuanto a que juez de grado le impuso mantener la afiliación del actor, sin permitirle exigir el valor diferencial que legitima una enfermedad preexistente, conforme lo dispuesto por el artículo 10 de la Ley N° 26.682.
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Sentado lo expuesto, corresponde recordar que la Ley N° 26.682, que dispuso el régimen de regulación de las empresas de medicina Fecha de firma: 01/11/2022
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes N° 23.660 y 23.661,
establece que, en oportunidad de celebrar un contrato de seguro de salud, los pretensos afiliados deberán completar una declaración jurada sobre su estado de salud, a partir de la cual, únicamente podrán establecerse las enfermedades preexistentes a esa afiliación, no pudiendo ser criterio de rechazo para su admisión. A ese fin, dispone que “…la Autoridad de Aplicación autorizará
valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades...
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