Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 24 de Octubre de 2023, expediente FSA 007972/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 24 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II - SECRETARIA CIVIL 2 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
VEDOYA, J.J. Y OTRO c/ CENTRO
DE EDUCACIÓN MÉDICA E
INVESTIGACIONES CLÍNICAS NORBERTO
QUIRNO s/AMPARO LEY 16.986
EXPTE. N° FSA 7972/2022
JUZGADO FEDERAL DE SALTA 1
ta, 24 de octubre de 2023.
VISTO:
El recurso de apelación planteado por el apoderado de los actores en fecha 22/3/2023 y,
CONSIDERANDO:
1) Que se elevan las presentes actuaciones a esta Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto en contra de la sentencia dictada el 20/3/2023, por la cual el juez de primera instancia rechazó la acción de amparo promovida por J.J.V. y A.M.M. e impuso las costas por su orden.
Para resolver en tal sentido, el magistrado sostuvo que en autos se encuentra acreditado y no fue discutido por la demandada que los actores se afiliaron a CEMIC el 17/11/1989 en el Plan Nº 1510 derivado del Plan 500 (contrato de prestación de servicios médicos del 17/11/1989);
que ambos cuentan con certificado de discapacidad (J.J.V. con diagnóstico de anormalidades de la marcha y de la movilidad, otras gonartrosis primarias, otros síntomas y signos que involucran la función cognoscitiva y la conciencia, secuelas de enfermedad cerebrovascular no especificada como hemorrágica u oclusiva y A.M.M. con diagnóstico de anormalidades de la marcha y de la movilidad Poliatrosis);
que se trasladaron desde la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a la ciudad de Salta en avión sanitario el 29/1/2022 (conforme Facturas N° 0003-
00000501 y 0003-00000502 emitidas por Aerovida S.A.); y que Fecha de firma: 24/10/2023
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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actualmente residen en el geriátrico “Casablanca” en la localidad de San Lorenzo en la ciudad de Salta (facturas emitidas por la residencia correspondientes a los meses de febrero, marzo, abril y mayo del año 2022).
Determinó que lo que constituye materia de litigio es si la demandada se encuentra obligada a brindarles la cobertura médico asistencial pretendida a los afiliados en esta ciudad de Salta en forma permanente, es decir, fuera de urgencias, y si debe reintegrarles los gastos por el traslado en avión sanitario desde su domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires hasta esta ciudad y por el pago del geriátrico en el que se encuentran residiendo.
Refirió que la demandada afirma que su obligación de brindar cobertura médica se circunscribe únicamente en el ámbito de la Capital Federal y Gran Buenos Aires, y excepcionalmente para ciertas cuestiones derivadas de la urgencia en el interior del país.
Analizó el Reglamento General del CEMIC adjuntado por la demandada junto al informe circunstanciado presentado, transcribiendo sus partes pertinentes, particularmente el art. 15.3 que establece que: “…el CEMIC cubrirá la atención de emergencias médicas fuera de sus propios centros en las clínicas contratadas para tal fin en Ciudad de Buenos Aires,
Gran Buenos Aires, interior del país y países limítrofes, las que se encuentran detalladas en la cartilla”. Además, desarrolló las normas para la atención de estudios y prácticas de la Cartilla de prestaciones.
Señaló que del informe de fecha 20/01/2023 elaborado por la Coordinadora Técnica Gerencia General de la Superintendencia de Servicios de Salud, surgía que el CEMIC se encuentra inscripto en forma provisoria en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga Fecha de firma: 24/10/2023
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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(RNEMP) y que, según registros informáticos, la mencionada entidad tiene ámbito geográfico prestacional en Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Buenos Aires.
Dijo que los amparistas se encuentran afiliados al plan 500,
el que de acuerdo al Reglamento es cerrado, por ende “es aquel sistema por el cual el afiliado es íntegramente atendido por el equipo médico del CEMIC, detallado en la cartilla, en los centros propios, adheridos o contratados que el CEMIC designe”; y que la cobertura que les corresponde de acuerdo a lo establecido en la página 84 del Reglamento es en los sanatorios contratados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en el Gran Buenos Aires con orden escrita de los profesionales del CEMIC o de los sanatorios contratados, siendo que en la provincia de Buenos Aires o interior del país, podrán utilizar cobertura en caso de urgencia y también la atención programada en prácticas. Así también, que solamente los afiliados a los planes abiertos podrán utilizar los servicios mediante sistema de reintegro (según normas y topes establecidos), lo que no es el caso de los amparistas, atento a que desde enero 2022 residen en forma permanente en la ciudad de Salta.
Sostuvo que el proceder de la demandada no resulta arbitrario ni ilegal, toda vez que los amparistas conocían las condiciones de su plan y que el servicio brindado por el demandado es únicamente con la atención del CEMIC en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y alrededores en las sedes del Hospital Universitario y en los centros médicos de atención ambulatoria contratados; y que solamente podrían realizar consultas médicas y prácticas derivadas de la urgencia en la provincia de Buenos Aires y en el interior del país, lo que de ningún modo incluye el Fecha de firma: 24/10/2023
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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traslado en avión sanitario a la provincia de Salta, la cobertura de diversas prestaciones médicas y la internación en un geriátrico en esta ciudad.
Agregó que el artículo 23.28 del Reglamento dispone que no se encuentran cubiertos por ningún plan los traslados en ambulancia aérea fuera del radio de cobertura.
Consideró que resulta evidente la falta de arbitrariedad manifiesta por parte de la empresa, que en uso de las facultades legales que le asisten se negó a brindar la cobertura solicitada, por lo que correspondía rechazar el amparo incoado.
A dicha conclusión arribó debido a que ni las normas de la Ley de Defensa del Consumidor ni la circunstancia de que se trate de un contrato de adhesión permiten declarar abusivas sus cláusulas en tanto no exorbitan un límite razonable de actuación, el que además durante un largo tiempo fue consentido por los actores.
Finalmente, señaló que tal como surge de la constancia obtenida a través del sitio web https://prestadores.pami.org.ar, A.M.M. y J.J.V. resultan afiliados del INSSJP (PAMI) desde el 26/4/2010 y el 13/1/2005, respectivamente, por lo que podrían contar con dicha cobertura médica en esta ciudad, si se realizan los trámites pertinentes.
2) Que en fecha 22/3/2023 el apoderado de los actores interpuso recurso de apelación, solicitando se revoque el decisorio de grado y se condene a la demandada a brindar la cobertura y prestaciones médicas requeridas.
Manifestó que yerra el fallo en omitir considerar hechos que obligaron a los Sres. V. y M. a trasladarse a la provincia de Salta en forma permanente, lo que no fue por decisión o voluntad propia -
Fecha de firma: 24/10/2023
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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como pareciera afirmar el juez- sino porque se vieron obligados frente al denegamiento previo y falta de asistencia del CEMIC en C.A.B.A durante los años 2021 y 2022, llevándolos a tomar esa decisión ante la extrema necesidad y urgencia.
Agregó que el abandono que debieron soportar los actores en C.A.B.A. llevó a sus hijos a tomar cartas en el asunto, iniciar una procesión burocrática con cientos de trámites con igual resultado, de modo que para evitar que sus progenitores postrados queden en estado de abandono con peligro de fallecer sin una asistencia mínima y digna, el matrimonio fue trasladado a Salta. Dijo que esa decisión se informó en todo momento a la demandada sin que hubiera sentado ninguna oposición, y que incluso el traslado por avión sanitario a esta provincia fue exigido,
aprobado y autorizado por el auditor de CEMIC.
Precisó que frente a ello la prepaga solicitó la constitución de nuevo domicilio, lo que fue cumplido por su parte, sin que en ningún momento la empresa de medicina prepaga le hubiera informado la supuesta pérdida de cobertura territorial.
Alegó que la accionada a pesar de haber autorizado el traslado y conocer el grave estado de salud de los actores y abandono en el que se encontraban, nunca dejó de cobrar la cuota correspondiente.
Afirmó que todos esos hechos no son menores y debieron valorarse, ya que de dicho análisis se vislumbra si existió un comportamiento abusivo.
Se agravió de que se considerara que CEMIC tiene obligación de brindar cobertura médica únicamente en el ámbito de la Capital Federal y Gran Buenos Aires y las urgencias en el interior del país,
Fecha de firma: 24/10/2023
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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ya que la ley 26.682 de medicina prepaga no realiza distinción territorial de ningún tipo.
Refirió que el fallo avala el comportamiento reprochable de la prepaga, pues el orden cronológico de los hechos demuestra su conducta ilegitima y abusiva, por cuanto los actores cumplieron el traslado como aquella lo requirió y luego de reclamar las prestaciones...
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