Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL, 14 de Diciembre de 2023, expediente FPA 010857/2017/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Diciembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 10857/2017/CA1
En la ciudad de Paraná, capital de la Provincia de Entre Ríos, a los catorce días del mes de diciembre del año dos mil veintitrés, constituida esta Cámara Federal de Apelaciones, por la Sra. Presidente, Dra. B.E.A. y el Sr. Juez de Cámara, Dr. M.J.B. de conformidad con lo normado en el art. 109 del RJN –
vocal en uso de licencia-; a fin de tratar el expediente caratulado: “UDRIZARD, F.A. CONTRA O.S.P.I.M.
SOBRE DAÑOS Y PERJUICIOS”, Expte. N° FPA 10857/2017/CA1,
proveniente del Juzgado Federal N° 2 de Concepción del Uruguay, en virtud del recurso de apelación deducido contra la resolución de primera instancia, se someten a estudio las siguientes cuestiones:
PRIMERA CUESTIÓN: ¿Es justa la sentencia apelada?
SEGUNDA CUESTIÓN: ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?
A LA PRIMERA DE LAS CUESTIONES PLANTEADAS, EL SR.
JUEZ DE CÁMARA, D.M.J.B., DIJO:
I- Que llegan estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada el 18/05/2023, contra la sentencia dictada en fecha 18/04/2023.
El recurso se concede el 22/05/2023, se expresan agravios el 22/06/2023, se contestan el 03/07/2023 y quedan los presentes en estado de resolver el día 15/09/2023.
II-
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Que la actora ocurre a la jurisdicción y deduce demanda ordinaria por cobro de pesos contra la Obra Social de la Industria Molinera (OSPIM, en adelante), a la Fecha de firma: 14/12/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
que se encontraba afiliado su padre, L.E.U.,
hoy fallecido.
Reclama la suma de PESOS CIENTO VEINTICINCO MIL
DOSSCIENTOS TREINTA Y SEIS ($125.236), comprensivos de gastos farmacéuticos, médicos, sanatoriales y de traslado;
daño moral y daño psicológico.
Explica que su padre fue diagnosticado con cáncer de páncreas y que su médico tratante indicó derivación específica para un profesional especialista.
Agrega que se comunicó con la obra social, quien le informó que debía concurrir a las oficinas de la Asociación de Clínicas y S. de la Provincia de Entre Ríos (ACLER), donde no le dieron respuestas.
Dice que la demandada no cumplió con las obligaciones a su cargo y que se vio obligada a afrontar los gastos correspondientes a la atención de su padre, lo que generó
el daño patrimonial y extra patrimonial cuya reparación reclama.
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Que OSPIM contesta demanda y plantea excepción de incompetencia y de falta de legitimación activa.
Alega que no hubo incumplimiento de su parte, por cuanto el sistema de cobertura no es de libre elección de prestadores, y solicita el rechazo de la demanda.
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Que, la Justicia Provincial admitió la excepción de incompetencia opuesta y ordenó la remisión de la causa al Juzgado Federal de Concepción del Uruguay.
Recibida y tramitada la causa, se dicta sentencia que hace lugar parcialmente a la demanda interpuesta y condena a la OSPIM al pago en favor de la actora de la suma de Fecha de firma: 14/12/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
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FPA 10857/2017/CA1
PESOS OCHENTA MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS ($80.236) en concepto de reintegro por gastos médicos y de internación,
con más intereses a tasa pasiva hasta el efectivo pago.
Rechaza el reclamo por daño moral y psicológico, impone las costas en un 20% a cargo de la parte actora y en 80% a la demandada, difiere la regulación de honorarios y tiene presente la reserva del caso federal.
Contra dicha decisión se alza la demandada.
III-
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Que, agravia a la obra social la condena dictada.
Argumenta que brinda asistencia conforme las leyes 23.660 y 23.661 y la Resolución 1991/05 del Ministerio de Salud.
Agrega que no se acreditó la privación de la prestación de servicios de salud, ni que el afiliado sólo podía ser atendido en la Clínica Bazterrica, ni que los prestadores ofrecidos carecían de aptitud para realizar la cirugía.
Asevera que lo que ocurrió fue una lisa y llana autoexclusión de cobertura y cuestiona que se ordene el reintegro y cobertura a un prestador que no pertenece a su cartilla, señalando que los valores suelen ser más elevados que los contratados por OSPIM.
Explica cómo funciona el sistema de atención, alega que los reintegros son excepcionales, afirma que los servicios cuyo reintegro se solicita podrían haber sido cubiertos por prestadores de la obra social y cita jurisprudencia que abona su postura.
Fecha de firma: 14/12/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
Finalmente, apela la imposición del 80% de las costas cuando no ha incumplido norma alguna.
Solicita que se revoque la sentencia, con costas a la actora, y hace reserva del caso federal.
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Que, la actora contesta el traslado corrido y pide que se declare desierto el recurso de su contraria.
Sin perjuicio de ello, rebate los fundamentos de la obra social y requiere la confirmación de la sentencia, con costas.
Mantiene la reserva del caso federal.
IV- Que, en primer lugar, corresponde señalar que los argumentos de la recurrente resultan suficientes para su tratamiento en esta instancia y no se insertan en las previsiones del art. 266 del CPCCN que habilitarían a declararlo desierto, por ello se rechaza el planteo de la actora.
V-
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Que, al analizar el caso corresponde señalar que la libre elección de prestadores por parte de los afiliados no integra el régimen de obligaciones a cargo de las obras sociales.
En efecto, el principio general de la materia está
previsto en la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud que sienta que “Los agentes del Seguro de Salud…
garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo”.
Sin perjuicio de ello, cabe remarcar que es criterio de esta Cámara que debe analizarse en cada caso si corresponde la aplicación lisa y llana de tal principio o,
Fecha de firma: 14/12/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
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FPA 10857/2017/CA1
si, por el contrario, existen elementos que justifican apartarse del mismo (cfr. “CASTAÑO, M.A. CONTRA
OSPE SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. Nº FPA
10802/2022/CA1, sentencia del 10/03/2023, entre muchos otros).
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Que, como ya se explicó en los apartados precedentes, la actora solicita el reintegro de los gastos correspondientes a la atención que recibió su padre, a quien se le diagnosticó cáncer de páncreas.
Adjunta, al efecto, facturas correspondientes a estudios realizados en el Sanatorio Adventista del Plata de la ciudad de Puiggari, recibo y factura de la clínica Bazterrica de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires por gastos de internación, laboratorios y cirugía y factura del Dr.
C.G.A.O. por honoraros quirúrgicos (fs. 12, 19,
45 y 46).
Surge de la prueba producida que el 02/05/2013 el médico tratante del Sr. U., Dr. O.G.P.,
indicó derivación a “Unidad de Páncreas especializada” (fs.
10 y 11). No surge de las constancias agregadas a la causa a qué profesional fue derivado el afiliado ni que ello haya sido debidamente comunicado a la obra social quien, por otro lado, acreditó que el Dr. G.P. no era prestador suyo.
El 28/05/2013 la actora envió correo electrónico a OSPIM en el que hizo referencia a un informe médico y a la necesidad de cirugía, expresó que para una mejor atención estaban tratando al Sr. U. en el Sanatorio Adventista del Plata, invocó que la obra social le había comunicado la Fecha de firma: 14/12/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
falta de convenio con dicho sanatorio y solicitó un reconocimiento de los gastos en que...
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