Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 21 de Noviembre de 2023, expediente CCF 003553/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 21 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 3553/2021/CA2 “T.B.F. c/OSDE s/amparo de salud”.
Juzgado 10. Secretaría 19.
Buenos Aires, 21 de noviembre de 2023.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 31-05-2023, cuyo traslado fue contestado por la actora y el recurso de apelación contra los honorarios regulados (por altos), y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:
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El Sr. Juez de primera instancia admitió la acción de amparo promovida por la actora y condenó a OSDE a otorgarle la cobertura de internación permanente en la residencia geriátrica “Victoria” hasta el límite establecido por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias- para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia (cfr.
constancias del sistema de consultas web del PJN). Aplicó las costas a la accionada.
Tal pronunciamiento fue apelado por OSDE quien, básicamente-
argumentó que la actora ha sido internada en el establecimiento geriátrico “Institución Geriátrica Victoria”, unilateralmente elegido y que “…no corresponde que mi mandante brinde la cobertura en la institución geriátrica,
ni siquiera, a los límites del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, que fuera ordenado dado que los valores resultan ser referenciales y no vinculantes para las Obras Sociales”.
Añadió que “…la parte actora ha omitido acreditar si la “Institución Geriátrica Victoria” se encuentra categorizada e inscripta en el Registro Nacional de Prestadores para la atención de personas con discapacidad que lleva la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación”.
Por último, sostuvo que la decisión adoptada en autos afecta a la totalidad de los beneficiarios de la Obra Social, pues impacta en los recursos económicos que administra.
Fecha de firma: 21/11/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
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A fin de ingresar en el análisis del recurso deducido y en función de los agravios reseñados, cabe señalar que la actora de 76 años, es afiliada a OSDE, cuenta con Certificado de Discapacidad y padece “Enfermedad de Parkinson, con diagnóstico de deterioro cognitivo severo” y ha presentado accidentes cerebro vasculares a repetición. Asimismo, surge de dicha pieza, a modo de orientación prestacional, la necesidad de que la actora cuente con “Asistencia domiciliaria. Hogar. Prestaciones de Rehabilitación.
Transporte” (conf. documental acompañada junto al escrito inicial).
Su médica en el informe del 30 de marzo de 2021 indicó que “debe ser asistida en sus actividades de la vida diaria” por lo cual corresponde su institucionalización.
Por su parte, el perito médico indicó que “…tiene una incapacidad del 50% al 70 % centrada en la incapacidad psíquica y física de no tener autonomía y necesitar de cuidados permanentes” (fs. 71) y que “..todas las actividades con acompañamiento parecen realizarse en la institución en la que se encuentra con un alto grado de satisfacción” (fs. 79).
Asimismo, en la evaluación interdisciplinaria, se sugirió
…continuar con mismos cuidados en institución y actividades
(fs. 38/50).
Frente al requerimiento de la amparista (cfr. correo del 31/3/2021,
fs. 2/4), OSDE contestó que no se encuentra establecida por la normativa vigente la prestación solicitada (fs. 38/50).
Así reseñadas las circunstancias fácticas del caso, y no hallándose debatido en esta instancia el reconocimiento del derecho de la actora a recibir la cobertura de su internación en una institución de tercer nivel, la cuestión controvertida se ciñe a determinar si la demandada se encuentra obligada a otorgar la cobertura de esa prestación en un establecimiento ajeno a su cartilla.
Al respecto, el artículo 6° de la Ley N° 24.901 dispone que “…los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente”.
Como se ha señalado, si bien el principio general reconocido en el citado precepto prevé que la cobertura prestacional integral se hará con Fecha de firma: 21/11/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
prestadores propios o contratados de la obra social o empresa de medicina prepaga, cabe destacar que en algunos supuestos particulares se han admitido excepciones a esta regla cuando se acreditan especiales circunstancias que así
lo justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario.
Así las cosas, aun cuando resulte razonable reconocer a la demandada la posibilidad de cumplir sus obligaciones con los prestadores que estime adecuados, por constituir un asunto inherente a su actividad específica y al ejercicio de la libre contratación, ello es en la medida que estos hayan sido ofrecidos oportunamente, resulten idóneos y tal modalidad no incida en la efectiva y adecuada prestación del servicio de salud (cfr. Sala II, Causa N° 6657/10, del 14/08/2014).
De las constancias del expediente se desprende que la amparista fue internada en la Residencia “Victoria”, habiendo requerido la cobertura de esa prestación, en marzo de 2021.
Ahora bien, aun cuando, como sostuvo la demandada, la elección de esa residencia respondió a una decisión unilateral de la parte actora, lo cierto es que OSDE no ofreció prestadores para brindar los servicios requeridos que cumplan con las...
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