Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 3 de Octubre de 2023, expediente FBB 005161/2023
| Fecha de Resolución | 3 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5161/2023/CA2 – S.I.–.S.. 1
Bahía Blanca, 3 de octubre de 2023.
VISTO: El expediente N° FBB 5161/2023/CA2, caratulado: “T., M. de las M. c/
MEDICUS S.A. s/ Prestaciones Médicas”, originario del Juzgado Federal Nº 2 de la
sede, puesto al acuerdo en virtud del recurso de apelación interpuesto el 5/7/2023
contra la sentencia dictada el 3/7/2023 (fs. 89/94 y 82/88, respectivamente, foliatura
según SGJ Lex 100).
El señor Juez de Cámara, L.S.P., dijo:
1ro.) El 3/7/2023 la Jueza de grado resolvió hacer lugar
parcialmente a la acción de amparo interpuesta por parte de M.M.T. contra Medicus
S.A. y, en consecuencia, ordenar a Medicus S.A. a brindar en favor de la amparista la
cobertura inmediata e integral (100%) de la institucionalización en el Sanatorio
Pringles y de la asistencia permanente para las actividades de la vida diaria mínimas,
en los términos prescriptos por su médico tratante, Dr. E.F.T. (v.
certificado médico suscripto con fecha 29/05/23), estableciendo que se deberán tener
en cuenta los valores y actualizaciones que determine la Comisión Nacional de
Trabajo para el Personal de Casas Particulares, para los trabajadores que componen la
cuarta categoría (con retiro), haciendo saber que lo resuelto no exime del
cumplimiento de los trámites administrativos pertinentes a fin de evitar la interrupción
de las prestaciones ordenadas.
Impuso las costas a la demandada vencida, en los términos del
art. 14 de la ley 16986 (conforme aclaratoria de f. 97), y difirió la regulación de los
honorarios correspondientes a los letrados intervinientes hasta tanto denuncien y
acrediten su situación previsional e impositiva.
2do.) Contra dicha sentencia, el 5/7/2023, el representante de la
parte demandada interpuso recurso de apelación.
En primer lugar, se agravió por considerar que con la
presentación de la presente acción se incurrió en un dispendio jurisdiccional
innecesario y en una violación al principio general de economía procesal, toda vez
que, previo a la interposición de la demanda la parte actora no había presentado
órdenes médicas que indiquen la internación de la amparista.
Fecha de firma: 03/10/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
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En ese sentido, expresó que resulta imprescindible, a los fines de
que su mandante otorgue algún tipo de cobertura, contar con la indicación médica
respectiva, ya que solo así puede conocer qué tipo de prestación necesita el afiliado.
Expuso que en el presente caso, la parte actora ingresó
voluntariamente al Sanatorio Parque (sic) sin siquiera presentar la documentación
correspondiente ante su mandante para que evalué la cobertura, y que tampoco
demostró que existiera una orden médica con indicación de internación y, mucho
menos, en dicha institución en particular.
Agregó que, en virtud de lo normado por la ley 24901, la
Auditoría Médica de su representada, previo a la internación de los asociados, debe
USO OFICIAL
realizar la respectiva evaluación interdisciplinaria y de su entorno para determinar si
corresponde o no la cobertura requerida, y una vez establecido por el equipo
interdisciplinario de M. que corresponde la internación de la amparista en una
institución dicha prestación podría ser brindada por su mandante a través de los
prestadores contratados que brindan la prestación de internación geriátrica, de
conformidad con lo establecido en el art. 6 de la ley 24901.
En tal sentido, indicó que la prestación podría ser brindada a
través de los prestadores que su mandante tiene contratados a tal efecto, tales como
Instituto Coghlan, Club Residencial Flor de Lis, Clínica del Dr. Silva y Residencia
Geriátrica Altos del Boulevard, poniendo de resalto que si bien la institución Sanatorio
Parque (sic) es prestadora de su mandante, se encuentra convenida solo para
prestaciones médicoclínicas, y no para la prestación de internación geriátrica como la
que solicita la actora.
Se agravió, además, por cuanto se ordenó la cobertura de
asistencia permanente para las actividades de la vida diaria, cuando, a su criterio, no
existe ningún elemento que haya autorizado a la actora a iniciar estas actuaciones, toda
vez que, previo al amparo su mandante no ha podido evaluar la procedencia del
reclamo conforme lo establece la normativa vigente realizando el informe
interdisciplinario correspondiente.
Agregó que no corresponde la cobertura de asistencia
permanente para las actividades de la vida diaria, puesto que, en la institución clínica
donde se encuentra ingresada, la paciente recibe las prestaciones que requiere su
Fecha de firma: 03/10/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5161/2023/CA2 – S.I.–.S.. 1
estado actual. Precisó, en ese sentido, que al tratarse de una institución clínica, la
paciente recibe constante atención de los profesionales que allí se desempeñan, por lo
que la prestación de asistencia permanente deviene en improcedente, no solo por no
contar con criterio médico para ello, sino también porque se estaría configurando una
superposición de prestaciones entre las cuidadoras presentadas por la parte actora y los
profesionales médicos que atienden a la amparista en dicha institución.
Manifestó que la figura de “cuidador” no se encuentra incluida
en el Programa Médico Obligatorio (Resolución 201/2002 y modificatorias del
Ministerio de Salud) ni en ninguna normativa vigente, ni dentro de los alcances del
plan al que adhiere la actora. En ese sentido, especificó que el vínculo contractual
USO OFICIAL
existente entre Medicus y la actora tampoco la obligan a dar cobertura de cuidador
domiciliario, toda vez que el reglamento de Medicus, bajo el título “COBERTURA”:
… ALCANCE: La cobertura abarcará las prestaciones previstas en el Programa
Médico Obligatorio (PMO) (1) y se regirán por los planes a los que se encuentre
incorporado el asociado. Las prestaciones no previstas en el mismo se encuentran
excluidas…
.
A lo ya expuesto, agregó que no corresponde la prestación
solicitada, toda vez que no se ha demostrado que el núcleo familiar de la actora sea un
grupo familiar no continente. En este sentido, destacó que la cobertura de “Hogares”
se encuentra prevista en la Ley 24901 en casos en los que la persona discapacitada no
cuente con un grupo familiar continente.
Finalmente, se agravió respecto a la imposición de costas a su
parte, lo que, a su criterio debe ser revocado sobre la base de lo expuesto o, en todo
caso, imponer las costas por su orden.
3ro.) El 6/7/2023, la parte actora contestó el traslado del
memorial de agravios (fs. 105/106).
4to.) Ya en esta instancia, el 10/8/2023 el Sr. Fiscal General
presentó su dictamen propiciando el rechazo del recurso de apelación (fs. 114/115).
5to.) El presente caso tiene como protagonista a M.M.T., una
mujer de 93 años de edad afiliada a M.S., que cuenta con Certificado Único
de Discapacidad en el que se detallan sus padecimientos de anormalidades de la
Fecha de firma: 03/10/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5161/2023/CA2 – S.I.–.S.. 1
marcha y de la movilidad, ataxia no especificada, y otros tipos de parkinsonismo
secundario –cf. certificado de discapacidad de fs.11/22–.
Del resumen de historia clínica confeccionado el 10/12/2022 por
E.T., Especialista Jerarquizado en Clínica Médica, se desprende que
M.M.T. presenta parkisonismo, ataxia y deterioro cognitivo con evolución progresiva,
por lo que requiere de asistencia permanente. Asimismo, que presenta síncope
provocado por arritmia cardiaca en dos ocasiones, motivo por el cual se encuentra en
estudio de evolución cardiológica, presentando un deterioro progresivo (fs. 33/35).
En igual sentido se expidió el galeno en cuestión el 29/5/2023,
precisando que M.M.T. presenta parkisonismo, ataxia y deterioro cognitivo moderado
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de evolución progresiva, requiriendo asistencia permanente para las actividades diarias
mínimas, presentando, además, poca movilidad. A lo que adunó que la paciente
presenta episodios sincopales permanentes, por lo que no puede vivir en su domicilio y
debe estar institucionalizada (f. 39).
Del escrito de demanda surge que, ante el cuadro de salud
descripto, M.M.T. debió ser internada en el Sanatorio Pringles S.A., requiriendo,
además, de la asistencia personalizada de cuidadoras en turnos rotativos durante las 24
horas, debido a que no es autoválida y su internación exige de esos cuidados
especiales.
Junto con la documental acompañada con la demanda se
agregaron, además, constancias de correos electrónicos intercambiados entre F.S.L. –
hija de M.M.T.– y representantes de Medicus S.A., a través de los cuales se cursó, en
reiteradas oportunidades, el requerimiento de las prestaciones indicadas por el médico
tratante de la amparista, sin haberse obtenido respuesta satisfactoria por parte de la
prepaga.
De dichas comunicaciones se desprende que, pese a que la parte
actora habría remitido toda la documentación solicitada por la demandada –entre ella,
resumen de historia clínica, presupuesto y habilitación del lugar en el que reside,
documentación personal e impositiva de las cuidadoras y certificado de discapacidad
de la amparista (cf. correo electrónico del 28/12/2022)–, no obtuvo respuesta favorable
ante el requerimiento prestacional realizado.
Fecha de firma: 03/10/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: N.A.Y.,...
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