Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 3 de Marzo de 2023, expediente CCF 004293/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 3 de Marzo de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 4293/2019
T. E. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de marzo de 2022.-
Y VISTO: el recurso de apelación de la demandada interpuesto el 19.08.2022 (Acordada de la CSJN N° 31/20, Anexo II, punto II, apartado 2) -allí fundado y replicado por la accionante el 14.09.2022-
contra la sentencia dictada el 16.08.2022; y CONSIDERANDO:
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En el pronunciamiento impugnado, que contiene una suficiente reseña de los antecedentes de la causa a los que el Tribunal se remite por razones de brevedad, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la acción de amparo incoada por la actora, E. T.. En consecuencia,
condenó a OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios a otorgar la cobertura integral (100%) de Hospital de día en Centro de Día INECO Manantial, jornada simple y de lunes a viernes; como así también de las terapias complementarias de musicoterapia y danzaterapia en domicilio,
una vez por semana. Asimismo, le ordenó brindar la cobertura de la medicación requerida en los términos expuestos en el considerando IX) de la sentencia. Por último, condenó en costas a la demandada y reguló los honorarios de la letrada patrocinante de la parte actora.
Contra dicha decisión se alzó la obra social accionada. En su memorial de agravios, cuestionó que el a quo haya ordenado la cobertura integral de la prestación, sin establecer un límite de cobertura para el supuesto de que ésta sea brindada por un prestador ajeno a su cartilla,
contrariando la normativa vigente y la jurisprudencia en torno al cumplimiento de la ley n° 24.901 y su reglamentación, según la cual la cobertura del 100% de la prestación sólo corresponde en el supuesto de que sea realizada por prestadores propios o contratados. En este sentido, señaló
que el juez de grado no tuvo en cuenta que la Ley de Discapacidad establece que las obras sociales deben contratar prestadores propios para garantizar la Fecha de firma: 03/03/2023
Alta en sistema: 06/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
cobertura total a sus beneficiarios y que, en el supuesto de que estos contraten con otros profesionales y luego trasladen el costo a su obra social,
se deben tomar como referencia los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas las Personas con Discapacidad. Ello así, argumentó
que, de no establecerse un límite para este último supuesto, los afiliados tendrían a libertad de contratar en nombre de la Obra Social con prestadores ajenos a su cartilla a valores exorbitantes. Además, cuestionó que el sentenciante no haya tenido por cumplidas sus obligaciones frente a la actora por considerar que no puso a su disposición otro establecimiento donde pudiera continuar su tratamiento. Al respecto, señaló que el artículo 6 de la ley n° 24.901 dispone que las obras sociales agotan su obligación de cobertura frente al beneficiario poniendo a su disposición a través de prestadores contratados la cobertura total de las prestaciones que le sean indicadas; no les impone probar u ofrecer uno adecuado, lo cual debe ser determinado por las prescripciones médicas. Asimismo, afirmó que el médico tratante de la actora avaló el tratamiento recibido en la institución Centro de Día INECO Manantial, más no dijo que el tratamiento debía ser realizado en esta institución. Por otro lado, manifestó que el a quo no tuvo en cuenta la totalidad de la prueba producida en autos, violando su derecho de defensa en juicio e igualdad ante la ley. Sobre ello, mencionó que la ley n° 24.901 y la resolución n° 428/99 del Ministerio de Salud prevén que la prestación “Hogar” debe otorgarse a personas sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente, situación en la que no se encuentra la actora. Además, dijo que la internación de la Edelmira Tonini en la mencionada institución se debió a una decisión voluntaria de la familia que no debe ser convalidada judicialmente, destacando que la actora podría haber recibido las prestaciones en su domicilio. Por último, se agravió por la forma en que fueron impuestas las costas y por el monto de los honorarios regulados a favor de la letrada de la parte actora, los cuales apeló por altos.
Sobre ello, argumentó que cumplió en todo momento con las obligaciones a su cargo, entre ellas, la medida cautelar desde el momento en que fue Fecha de firma: 03/03/2023
Alta en sistema: 06/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
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Causa n° 4293/2019
notificada, por lo que la condena en costas por parte del juez de grado resulta arbitraria.
Sustanciado el recurso, la parte actora lo replica de conformidad con los argumentos desarrollados en la presentación mencionada en el visto.
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Elevadas las actuaciones al Tribunal, se dio intervención al Ministerio Público Fiscal, cuyo magistrado consideró que si bien el artículo 6 de la ley n° 24.901 establece que la cobertura prestacional integral se hará con prestadores propios o contratados de la obra social o empresa de medicina prepaga, se han admitido excepciones a esta regla cuando se acreditan circunstancias que lo justifiquen o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario. Agregó que aun cuando sea razonable reconocer a la demandada la posibilidad de cumplir sus obligaciones con los prestadores que considere adecuados, ello lo es en la medida en que éstos hayan sido ofrecidos oportunamente, sean idóneos y no incidan en la efectiva y adecuada prestación del servicio de salud. En este sentido, señaló que el médico tratante de la actora avaló la continuidad de la terapia en el taller de estimulación del Centro de Día INECO Manantial,
mencionando además que el perito médico que intervino en autos expuso que se trata de un centro especializado que cubre el tipo de tratamiento que requiere la actora. Por ello, sumado al hecho de que cree que no resulta aconsejable realizar cambios en los tratamientos una vez que tienen principio de ejecución, consideró que se encuentra justificado que se mantenga la cobertura de su tratamiento en el mencionado establecimiento. Por último,
explicó que si bien es cierto que la actora comenzó su tratamiento meses antes de solicitar su cobertura a la demandada, ésta en un principio lo rechazó manifestando que sólo lo cubría en otros supuestos y que, pese a haber ofrecido con posterioridad realizar el tratamiento en otros establecimientos que son prestadores suyos, se limitó a enunciarlos sin individualizar cuáles de ellos cubrían las necesidades de la amparista y sin Fecha de firma: 03/03/2023
Alta en sistema: 06/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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acreditar que resultaban idóneos para llevar adelante su tratamiento. Por estos motivos, se pronunció a favor de confirmar lo resuelto por el a quo en cuanto al otorgamiento de la cobertura integral de la prestación (conf.
dictamen del Ministerio Público Fiscal del día 04.10.2022).
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Previo a abordar la cuestión discutida en autos, cabe recordar que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (conf. CSJN, Fallos: 276:132;
280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121, entre otros).
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Sentado lo expuesto, corresponde abordar el agravio de OSDE, en cuanto a que no corresponde que se la condene a cubrir el tratamiento en el Centro de Día INECO Manantial, por considerar que ello resulta contrario a lo dispuesto en el artículo 6 de la ley n° 24.901, el cual establece, como principio general, que las obras sociales y entidades de medicina prepaga deben brindar las prestaciones médico-asistenciales a sus afiliados con prestadores propios o contratados a tales efectos. Asimismo,
manifestó que, si bien existe la posibilidad de que la atención se lleve a cabo por profesionales que no pertenezcan al cuerpo de médicos contratados, ello no resulta procedente en el presente caso.
Al respecto, cabe mencionar que conforme surge de las constancias del expediente, el día 24.10.2018 el Dr. J.A.C., M.N.
98697, le diagnosticó a E.T. un deterioro cognitivo progresivo moderado, señalando que requiere asistencia para la mayoría de las actividades diarias. Para su rehabilitación le prescribió la realización de “…
terapia ocupacional, fonoaudiología, terapias de rehabilitación del lenguaje y desempeño físico-espacial y actividades lúdicas, realizadas en plan de hospital de día, jornada simple, de Lunes a Viernes.” Además, le indicó un tratamiento farmacológico. (conf. documentación de fs. 6 y 7). Por este motivo, la actora comenzó su tratamiento el día 05.10.2018 en el Centro de Día INECO Manantial, solicitando 10 días después su cobertura a OSDE.
Fecha de firma: 03/03/2023
Alta en sistema: 06/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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Causa n° 4293/2019
Ante este primer reclamo, la demandada lo rechazó por considerar que la cobertura sólo era procedente en el caso de que el paciente presente una deficiencia cognitiva secundaria a lesiones focales, ocasionadas por accidentes cerebro-vasculares, traumatismos cráneo-encefálico o tumores cerebrales, sin que exista evidencia de utilidad en otras situaciones clínicas (conf....
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