Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 23 de Febrero de 2023, expediente FBB 010416/2020
| Fecha de Resolución | 23 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 10416/2020/CA2 – Sala II – Sec. 2
Bahía Blanca, 23 de febrero de 2023.
VISTO: Este expediente N° FBB 10416/2020/CA2, caratulado: “SERRALUNGA,
A.E. c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ LEY DE DEFENSA DEL
CONSUMIDOR”, venido del Juzgado Federal N° 2 de la sede, para resolver el
recurso de apelación interpuesto en fecha 14/06/2022, contra la sentencia definitiva de
fecha 06/06/2022.
El señor Juez de Cámara, R.D.A., dijo:
1. La Sra. Jueza de grado rechazó la acción interpuesta por
E.A.S. contra S.M.S., en la que solicitaba la
reincorporación al servicio médico prepago brindado por la demandada, en las
condiciones y términos existentes al momento en que se resolvió su inclusión –plan
SMG20–, con expresa imposición de costas y con aplicación de daños punitivos a la
accionada.
La a quo entendió que no se evidenció de manera
circunstanciada la ilegalidad y arbitrariedad manifiesta en el accionar de la accionada
que se invoca en la demanda; toda vez que, de las constancias de autos surge que el
actor ocultó en la Declaración Jurada de Enfermedades información de relevancia,
tornando su actitud en un obrar rayano con la mala fe.
Además, consideró que lo dispuesto en la mencionada
Declaración en cuanto a que “Swiss Medical Group no cubrirá las enfermedades
preexistentes al ingreso” está sujeto a la eventual declaración de nulidad que cabría
conforme lo dispuesto por el art. 37 de la Ley de Defensa al Consumidor 24.240.
Asimismo, impuso las costas del proceso en el orden causado,
toda vez que el actor pudo creerse con derecho a litigar, y difirió la regulación de los
honorarios de los profesionales actuantes hasta tanto cumplimenten en debida forma
con la denuncia de su situación previsional e impositiva.
2. Contra dicha resolución, en fecha 14/06/2022, el
representante del actor interpuso recurso de apelación.
Entre sus agravios, sostuvo que: a) la a quo no decide el pedido
de nulidad de la Declaración Jurada de Enfermedades de Swiss Medical S.A. por
contener información falsa e ilegal predispuesta por la demandada en el formulario
que la contiene; b) la Sra. Jueza resuelve rechazar la presente acción a pesar de que no
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 10416/2020/CA2 – Sala II – Sec. 2
ha quedado acreditada la mala fe del actor; c) la sentencia de primera instancia no
aborda la pretensión de daños punitivos por considerarlo abstracto; d) la decisión de
grado no se pronuncia sobre el beneficio de justicia gratuita solicitado en los términos
del art. 53 de la Ley 24.240.
3. La parte demandada no contestó el traslado conferido a fs.
318.
Por su parte, a fs. 321/324, el Sr. Fiscal General asumió la
intervención que le compete y dictaminó por hacer lugar parcialmente al recurso de
apelación interpuesto, declarándose arbitraria la rescisión del contrato celebrado con
S.M.S. y ordenándose su consecuente reafiliación.
USO OFICIAL
Por otro lado, no observó la existencia del recaudo exigido para
la imposición de daños punitivos a la demandada y, además, entendió que debe
otorgarse el beneficio de gratuidad requerido por el apelante al que alude el art. 53 de
la Ley 24.240.
4. Previo a ingresar en el tratamiento de los agravios, cabe
señalar que el sub examine involucra un contrato de medicina prepaga comprendido en
el ámbito de aplicación de la Ley 26.682, debiendo analizarse la cuestión a la luz de
las prescripciones de la Ley 24.240 que establece el marco regulatorio para las
relaciones de consumo.
A su vez, el afiliado goza de una especial protección atento a la
enfermedad que padece –diabetes– que dimana de la Ley Nacional N° 23.753, en la
que se prevé expresamente la cobertura integral del 100% de los medicamentos y
reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, en las
cantidades necesarias según prescripción médica (art. 5), siendo ello obligación de
todos los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Por otra parte, cabe destacar la Resolución 301/99 del Ministerio
de Salud y Acción Social aprobó el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) y
las normas de provisión de medicamentos e insumos. El mencionado programa, pasó a
integrar el sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO), que establece las
prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del
Seguro a toda la población beneficiaria.
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 10416/2020/CA2 – Sala II – Sec. 2
5. Que, habiendo reseñado el marco normativo aplicable, cabe
destacar, que se encuentra acreditado el diagnóstico que posee el actor de “Diabetes II
de 2 a 3 años de evolución con pobre control glucémico” (v. constancias médicas), su
ingreso a la Obra Social demandada en febrero del año 2020 (v. carnet de afiliación), y
su posterior desafiliación decidida en los términos del art. 9 de la Ley 26.682, de
manera que, la controversia se suscita en torno a si la accionada, actuó de forma
arbitraria al rescindir el contrato de medicina prepaga suscripto con el actor, a causa de
la omisión de consignar el mencionado diagnóstico en la Declaración Jurada de
Enfermedades suscripta por él en fecha 15/01/2020.
6. Sentado lo expuesto, cabe ahondar en la naturaleza del
USO OFICIAL
vínculo que une a los contratantes, dado que estos se encuentran unidos en una
relación de consumo, que se halla especialmente resguardada por el art. 42 de la CN y
la citada Ley 24.240, no sólo en cuanto al aludido deber de información, sino también
al amplio régimen protectorio a favor del consumidor.
Esta decisión legislativa, fue tomada para intentar neutralizar los
desequilibrios preexistentes entre las partes, por lo que debe tenerse en cuenta, que las
empresas de medicina prepaga se ubican en el lado más fuerte de la relación, y por
ello, se encuentran obligadas a suministrar al consumidor información en forma cierta,
clara y detallada, en todo lo atinente a las características esenciales de los bienes y
servicios que proveen, y además, sobre las condiciones de su comercialización (cfr.
art. 4 de la Ley 24.240).
Sobre la base de ello, analizado el caso de marras, se observa
que, si bien de las constancias de la causa surge que el actor no obró correctamente al
momento de realizar la Declaración Jurada de Enfermedades, ya que omitió declarar la
verdad de su situación médica –diagnóstico de Diabetes II–, la prepaga, sobre quien
pesaba la carga de informar de manera correcta a los consumidores –especialmente en
la etapa previa a la contratación–, teniendo en consideración la forma en la que se
encuentra redactado el formulario, también incumplió con su obligación al indicar en
el mismo que “Swiss Medical Group no cubrirá las enfermedades preexistentes al
ingreso”.
Al respecto cabe advertir que, las empresas de medicina prepaga
tienen la obligación legal de otorgar cobertura a las prestaciones que surgen de
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 10416/2020/CA2 – Sala II – Sec. 2
enfermedades preexistentes que padecen sus afiliados al momento del ingreso, y en
este caso concreto Swiss Medical S.A. posee la obligación de garantizar las
prestaciones básicas para el tratamiento de la enfermedad de diabetes que sufre el
actor –la cual posee especial protección mediante la Ley 23.753 y el PRONADIA que
actualmente integra el Programa Médico Obligatorio–. Todo ello, sin perjuicio del
posible diferencial que pudiese corresponder en el caso, el cual debería establecerse
por la prepaga de manera justificada y estará sujeto a la autorización de la Autoridad
de Aplicación (cfr. art. 10 de la Ley 26.682).
Motivo por el cual, en sintonía con el precitado deber de brindar
al consumidor información clara, cierta y precisa, se advierte que del formulario de
USO OFICIAL
Declaración Jurada obrante en autos surge información falsa con respecto a la
cobertura de enfermedades preexistentes.
En razón de ello, corresponde señalar que el artículo 987 del
Código Civil y Comercial de la Nación, recepta la clásica regla contra proferentem o
contra stipulatorem de interpretación de los contratos: “Las cláusulas ambiguas
predispuestas se interpretan en sentido contrario a la parte predisponente”. Por lo
tanto, es la prepaga –y no el consumidor– quien debe soportar las consecuencias
derivadas de los problemas que se susciten como resultado de la ambigüedad,
vaguedad o imprecisión de las Declaraciones Juradas que ella misma confecciona.
Todo lo cual, resulta suficiente para tener por demostrado el
accionar ilegítimo que se le reprocha a Swiss Medical S.A. al contradecir la normativa
aplicable en la materia, mediante la consignación de información falsa en un apartado
dentro del formulario de Declaración Jurada de Enfermedades, con la finalidad de
reducir los riesgos propios de su actividad, pasible de ocasionar que algunas personas
desistan de su intención de afiliarse o provocando que, quienes logren la misma no
reclamen aquellas prestaciones que les corresponden.
No puede perderse de vista, que los vínculos que se establecen
entre las empresas de médica prepaga y los asociados están previstos para ser de larga
duración, y por consiguiente, en líneas generales, la curva de utilidad marginal de las
partes es inversa. Es decir, que “la empresa gana más dinero al principio de la
relación porque el paciente paga con un bajo nivel de consumo de prestaciones, lo
que se garantiza...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba