Sentecia definitiva Nº 79 de Secretaría Causas Orginarias y Constitucional STJ N4, 24-08-2016
| Número de sentencia | 79 |
| Fecha | 24 Agosto 2016 |
| Emisor | Secretaría Causas Orginarias y Constitucional STJ nº4 |
///MA, 24 de agosto de 2016.
Habiéndose reunido en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores Adriana C. ZARATIEGUI, Ricardo A. APCARIÁN, Sergio M. BAROTTO, Enrique J. MANSILLA y Liliana L. PICCININI, con la presencia del señor Secretario doctor Ezequiel LOZADA, para el tratamiento de los autos caratulados: "PRUDENCIO, SANDRO ALBERTO C/ SWISS MEDICAL GROUP S/ AMPARO (e-s) S/ APELACIÓN" (Expte. Nº 28587/16-S.T.J.-), deliberaron sobre la temática del fallo a dictar, de lo que da fe el Actuario. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.
V O T A C I Ó N
La señora Jueza doctora Adriana C. ZARATIEGUI dijo:
ANTECEDENTES DE LA CAUSA
Llegan las presentes actuaciones a este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 74/88 por el apoderado de SWISS MEDICAL S.A. contra la sentencia dictada por la Sra. Jueza subrogante a cargo del Juzgado de Familia Nº 9 de la III Circunscripción Judicial con sede en la ciudad de San Carlos de Bariloche, Dra. María Marcela Pájaro, obrante a fs. 61/70 y vta. que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el Sr. Sandro Alberto Prudencio en representación de su hijo de 6 años de edad, discapacitado cuyo diagnóstico es “encefalitis, mielitis y encefalomielitis, síndromes epilépticos especiales”. La Sra. Jueza del amparo condenó a la requerida a la cobertura inmediata del 100 % de la derivación solicitada por el médico tratante del niño a la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia -FLENI- de la Ciudad de Buenos Aires.
Para así decidir la Magistrada tuvo en cuenta la normativa nacional, constitucional y convencional que rige la materia y la documentación acompañada por el amparista que acredita que el día 22 de febrero de 2016 el médico tratante del niño -Dr. Di Blasi- solicitó su derivación al Centro de Epilepsias Refractarias de la Fundación FLENI debido a que únicamente el FLENI cuenta con la complejidad necesaria para estudiar y tratar estos casos excepcionales (cf. fs. 7/8).
La Jueza de amparo consideró que la derivación autorizada por la empresa de medicina prepaga al “Sanatorio Los Arcos” de la Ciudad de Buenos Aires resulta inapropiada pues allí no se puede atender la urgencia, la especificidad y la complejidad que el caso requiere, tal como claramente lo expuso el médico tratante (fs. 7/8 y 10/12) lo que no ha sido desvirtuado por la requerida, calificando como arbitraria y abusiva su negativa a brindar la prestación al poner en serio riesgo la vida del niño.
La Magistrada concluyó que no resultan atendibles los argumentos de la empresa de medicina prepaga relativos a que el plan del niño es “cerrado”, puesto que el artículo 39 de la ley 24.901 -sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad- autoriza la derivación a los especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales y que deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patalogía.
A fs. 74/88 el recurrente se agravia al considerar que el accionante no ha aportado a la causa un certificado o informe médico que determine de manera inequívoca y con argumentos sólidos y concretos que resulta insuficiente, incompleta o inadecuada la atención que el niño recibe en el “Sanatorio De Los Arcos” o la falta de idoneidad de los profesionales tratantes (Dra. Romano), señalando que tampoco se acreditó en autos la existencia de involución o retroceso en su salud como consecuencia de la atención referida.
Alega que SWISS MEDICAL S.A. jamás denegó cobertura del tratamiento en base a los alcances del plan cerrado que posee la parte actora y sin perjuicio de ello aclara que el FLENI no forma parte de la red de prestadores de cartilla del actor y opina que la pretensión esgrimida en autos responde a los deseos personales del amparista -los que resultan comprensibles-, pero que de manera alguna esta situación puede generar obligaciones contractuales de ningún otro tipo, toda vez que no existen normas que obliguen a las empresas de medicina prepaga a brindar prestaciones en un lugar determinado ni mucho menos con prestadores o profesionales ajenos a los específicamente contratados.
Sostiene que tratándose de un afiliado con discapacidad es aplicable al caso lo establecido en el artículo 6 de la ley 24.901 que establece que los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, lo que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y prestablecidos en la reglamentación pertinente, circunstancia que no se ha cumplido en autos.
Agrega que la única excepción a lo allí postulado se encuentra establecida en el inciso d) del artículo 39 de la ley nº 24.901 el cual no resulta operativo en forma...
Habiéndose reunido en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores Adriana C. ZARATIEGUI, Ricardo A. APCARIÁN, Sergio M. BAROTTO, Enrique J. MANSILLA y Liliana L. PICCININI, con la presencia del señor Secretario doctor Ezequiel LOZADA, para el tratamiento de los autos caratulados: "PRUDENCIO, SANDRO ALBERTO C/ SWISS MEDICAL GROUP S/ AMPARO (e-s) S/ APELACIÓN" (Expte. Nº 28587/16-S.T.J.-), deliberaron sobre la temática del fallo a dictar, de lo que da fe el Actuario. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.
V O T A C I Ó N
La señora Jueza doctora Adriana C. ZARATIEGUI dijo:
ANTECEDENTES DE LA CAUSA
Llegan las presentes actuaciones a este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 74/88 por el apoderado de SWISS MEDICAL S.A. contra la sentencia dictada por la Sra. Jueza subrogante a cargo del Juzgado de Familia Nº 9 de la III Circunscripción Judicial con sede en la ciudad de San Carlos de Bariloche, Dra. María Marcela Pájaro, obrante a fs. 61/70 y vta. que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el Sr. Sandro Alberto Prudencio en representación de su hijo de 6 años de edad, discapacitado cuyo diagnóstico es “encefalitis, mielitis y encefalomielitis, síndromes epilépticos especiales”. La Sra. Jueza del amparo condenó a la requerida a la cobertura inmediata del 100 % de la derivación solicitada por el médico tratante del niño a la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia -FLENI- de la Ciudad de Buenos Aires.
Para así decidir la Magistrada tuvo en cuenta la normativa nacional, constitucional y convencional que rige la materia y la documentación acompañada por el amparista que acredita que el día 22 de febrero de 2016 el médico tratante del niño -Dr. Di Blasi- solicitó su derivación al Centro de Epilepsias Refractarias de la Fundación FLENI debido a que únicamente el FLENI cuenta con la complejidad necesaria para estudiar y tratar estos casos excepcionales (cf. fs. 7/8).
La Jueza de amparo consideró que la derivación autorizada por la empresa de medicina prepaga al “Sanatorio Los Arcos” de la Ciudad de Buenos Aires resulta inapropiada pues allí no se puede atender la urgencia, la especificidad y la complejidad que el caso requiere, tal como claramente lo expuso el médico tratante (fs. 7/8 y 10/12) lo que no ha sido desvirtuado por la requerida, calificando como arbitraria y abusiva su negativa a brindar la prestación al poner en serio riesgo la vida del niño.
La Magistrada concluyó que no resultan atendibles los argumentos de la empresa de medicina prepaga relativos a que el plan del niño es “cerrado”, puesto que el artículo 39 de la ley 24.901 -sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad- autoriza la derivación a los especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales y que deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patalogía.
A fs. 74/88 el recurrente se agravia al considerar que el accionante no ha aportado a la causa un certificado o informe médico que determine de manera inequívoca y con argumentos sólidos y concretos que resulta insuficiente, incompleta o inadecuada la atención que el niño recibe en el “Sanatorio De Los Arcos” o la falta de idoneidad de los profesionales tratantes (Dra. Romano), señalando que tampoco se acreditó en autos la existencia de involución o retroceso en su salud como consecuencia de la atención referida.
Alega que SWISS MEDICAL S.A. jamás denegó cobertura del tratamiento en base a los alcances del plan cerrado que posee la parte actora y sin perjuicio de ello aclara que el FLENI no forma parte de la red de prestadores de cartilla del actor y opina que la pretensión esgrimida en autos responde a los deseos personales del amparista -los que resultan comprensibles-, pero que de manera alguna esta situación puede generar obligaciones contractuales de ningún otro tipo, toda vez que no existen normas que obliguen a las empresas de medicina prepaga a brindar prestaciones en un lugar determinado ni mucho menos con prestadores o profesionales ajenos a los específicamente contratados.
Sostiene que tratándose de un afiliado con discapacidad es aplicable al caso lo establecido en el artículo 6 de la ley 24.901 que establece que los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, lo que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y prestablecidos en la reglamentación pertinente, circunstancia que no se ha cumplido en autos.
Agrega que la única excepción a lo allí postulado se encuentra establecida en el inciso d) del artículo 39 de la ley nº 24.901 el cual no resulta operativo en forma...
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