Sentecia definitiva Nº 78 de Secretaría Causas Orginarias y Constitucional STJ N4, 25-06-2019

Fecha de Resolución:25 de Junio de 2019
Emisor:Secretaría Causas Orginarias y Constitucional STJ nº4
 
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///MA, 25 de junio de 2019.
Habiéndose reunido en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores R.A.A., E.J.M., L.L.P., A.C.Z. y S.M.B. con la presencia de la señora Secretaria doctora A.J.B., para el tratamiento de los autos caratulados: "OPORTO, MONICA VIRGINIA C/ SWISS MEDICAL S/ AMPARO (e-s) S/ APELACIÓN" (Expte. N° 30288/19-STJ), deliberaron sobre la temática del fallo a dictar, de lo que da fe el Actuario. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.
V O T A C I Ó N
El señor J. doctor R.A.A. dijo:
ANTECEDENTES DE LA CAUSA
Llegan las presentes actuaciones en virtud del recurso de apelación incoado a fs. 65/75 por el Dr. M.E.C., apoderado de la empresa de medicina prepaga S.M.S. contra la sentencia de fs.53/55 vta. dictada por la J.a a cargo del Juzgado de Familia N° 9 de San Carlos de Bariloche Dra. M.T., que hizo lugar al amparo interpuesto por la Sra. M.V.O. y ordenó a Swiss Medical S.A. la cobertura del 100% de la Toxina Botulínica (Botox) indicada por su médico tratante.
Para decidir de ese modo, la magistrada citó el art. 59 de la Constitución Provincial y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que dispone que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social (Ley 24.658).
Destacó además que el derecho a la salud también se encuentra contemplado en la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, en la Declaración Universal de Derechos Humanos, en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.
Ponderó el diagnóstico de la amparista -espasmo hemifacial derecho primario- y que para su tratamiento es necesaria la aplicación de botox, tal como se desprende de los certificados médicos, y especialmente del protocolo de infiltración de fs. 9 y señaló que dicha patología le causa espasmos en un ojo, ocasionándole el cierre del mismo conforme escala de evaluación clínica del protocolo mencionado.
Indicó que la pericia del Cuerpo Médico Forense a fs. 50/51 es contundente al afirmar que la toxina botulínica es la droga más difundida y con la que se tiene más experiencia.
Expresó que los argumentos vertidos por la empresa de medicina prepaga son de índole contractual, al afirmar que el alcance del plan de cobertura prevé para medicamentos solo un 40%; y que la empresa estaría obligada a cubrir el 100% si está incluido en el PMO y como el medicamento no está previsto para el diagnóstico de la amparista, no debe cubrirlo en su totalidad.
Consideró que lo dicho por la empresa respecto a que la cobertura prevista por el programa médico obligatorio (PMO) es un número determinado y cerrado de prestaciones es un error a la luz de lo dicho por este Superior Tribunal de Justicia en el precedente "TRONCOSO" (STJRNS4 Se. 38/18).
Entendió arbitrario e injustificado que, en el caso, la obra social cubra el 100% del procedimiento médico de infiltración del medicamento aunque no el medicamento en sí, y que si bien no hay negativa, la respuesta es parcial e insuficiente, por lo que resuelve condenando a la empresa.
El apoderado de S.M. a fs. 65/75 en su escrito recursivo se agravia por considerar que la sentencia impugnada entiende que el PMO es un piso mínimo de prestaciones y que el hecho de que la prestación no se encuentre actualmente contemplado en el mismo no resulta causa suficiente para considerar a la accionada exenta de la obligación de prestar servicio de salud.
Agrega que la a quo debió tener en cuenta que la cobertura del 100% ocurre ante casos de discapacidad relacionada con la patología a tratar, y que no hayan respondido a tratamientos convencionales.
Manifiesta que las Resoluciones MS 201/2002 y 310/2004 no disponen que se encuentre obligada legalmente a brindar la cobertura de la medicación requerida al 100%, agotando su obligación con el 40% de descuento, de acuerdo a lo pautado contractualmente.
Remarca que si bien el PMO contempla la cobertura del 70% para medicamentos destinados al tratamiento de patologías crónicas prevalentes, dicha cobertura no se establece para cualquier medicamento, sino que solo se aplica a aquellos que estén expresamente previstos en el anexo IV, y conforme los precios de referencia establecidos en el mismo; a lo que agrega que el botox no esta indicado por el PMO para el 100% de...

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