Sentecia definitiva Nº 146 de Secretaría Causas Orginarias y Constitucional STJ N4, 28-10-2021
| Número de sentencia | 146 |
| Fecha | 28 Octubre 2021 |
VIEDMA, 28 de octubre de 2021.
Reunidos en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores S.M.B., S.G.C., C.C., L.L.P. y R.A.A., con la presencia de la señora Secretaria doctora A.J.B., para el tratamiento de los autos caratulados: "IRIARTE, NARELLA BELEN C/ ACA SALUD COOP. DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIA Y OTRO S/ AMPARO S/ APELACION" (Expte. N° K-4CI-33-F2021), elevados por el Juzgado de Familia N° 5 de la IVª Circunscripción Judicial con asiento de funciones en la ciudad de Cipolletti, deliberaron sobre la temática del fallo a dictar de lo que da fe la Actuaria. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.
V O T A C I Ó N
El señor J. doctor S.M.B. dijo:
1. Antecedentes de la causa:
Llegan las presentes actuaciones a este Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido el 17-08-2021 por la doctora M.A.S., en su carácter de apoderada de la requerida, contra la sentencia dictada el 11-08-2021 por el señor J.J.A.B., que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a A. (Aca Salud Coop. de Prestación de Servicios Médico Asistencia) otorgar la cobertura contratada a la señora N.B.I., cumpliendo en forma íntegra con las prestaciones a su cargo y, en especial, garantizar la atención del embarazo de la última nombrada, incluido el parto (cf. punto I del resolutorio de la sentencia en recurso).
Cabe señalar que en fecha 18-08-2021, el J. de amparo aclaró lo dispuesto en el citado punto I, agregando que la requerida debía "...abstenerse de percibir la cuota diferencial que en su caso pretende realizar sobre los débitos de la señora I., referenciando a los pagos periódicos que la afiliada hace a la prepaga, de acuerdo al nivel prestacional contratado.
Para resolver de ese modo, el magistrado destacó que no se encuentra discutido en autos que la accionada, al ser notificada del embarazo de la amparista, requirió el pago de un valor diferencial en concepto de "preexistencia", en razón del falseamiento de la declaración jurada consignada por aquella al momento del ingreso.
Advirtió que si bien la accionada refiere que del juego armónico de los art(s). 9 y 10 de la Ley N° 26.682, resulta claro que si un usuario omite o falsea su declaración jurada la sanción es la resolución del contrato, mas si declara la preexistencia, la entidad puede establecer un valor diferencial; lo cierto es que el art. 10 aludido determina las "enfermedades" preexistentes y en el caso se trataría de un embarazo.
Sostuvo que la requerida no puede ampararse en el presunto falseamiento de la información en que habría incurrido la accionante al tiempo de la afiliación, puesto que la propia amparista ratifica que desconocía su embarazo en aquella época y resulta totalmente ajeno al tratamiento del amparo -en función del limitado marco cognoscitivo y la finalidad que persigue- determinar si existió o no la mala fe alegada.
Señaló que, en todo caso, será A. quien deberá instar la acción respectiva, asumiendo las consecuencias de su obrar negligente al momento de asociar a la señora I., toda vez que es aquella quien -por su posición contractual y su carácter de prestadora de servicios de salud- se encuentra en mejores condiciones para adoptar las medidas y previsiones necesarias a fin de cerciorarse del real estado de la persona al tiempo de su afiliación.
Concluyó que negar la cobertura a la amparista y su hijo/a por nacer, en los términos de la contratación originaria, importa un obrar arbitrario, ilegal y discriminatorio.
2. Agravios del recurso:
Al fundar el recurso interpuesto (17-08-2021), la apoderada de la requerida solicita que se revoque la sentencia recurrida, con imposición de costas a la actora.
Esgrime que el razonamiento del magistrado sobre el temperamento adoptado por A. es confuso y falaz, toda vez que si bien el diagnóstico preciso fue determinado con posterioridad a la afiliación, al momento de firmar la declaración jurada la accionante tenía conocimiento de sus ciclos menstruales irregulares e incertidumbre respecto a la fecha de su última menstruación, por lo cual podría haber indicado la sintomatología en la pregunta consignada a tal fin, pero no lo hizo.
Afirma que la mala fe de la amparista consiste en haberse abstenido de declarar antecedentes médicos que conocía al suscribir la documentación de ingreso -entre ellos la posibilidad de estar embarazada-, lo cual evidencia una acción contraria al deber de actuar de buena fe, cuya configuración constituye una de las causales que habilita a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato de afiliación con el usuario.
Menciona que de la normativa aplicable no surge la obligación de realizar un examen médico previo al momento de la incorporación de los asociados a la entidad.
Aclara que la requerida no hizo un paralelismo entre el embarazo y una patología, puesto que aquí se debate el accionar de la amparista, quien ocultó deliberadamente su estado de gravidez. Agrega que el art. 9 de la Ley N° 26.682 faculta a la requerida a rescindir el contrato; no obstante ello, se ha otorgado a la accionante la posibilidad de permanecer en el sistema de salud prepago, abonando la suma correspondiente a los gastos que su mandante deberá afrontar en virtud del embarazo en curso.
Expresa que de acuerdo a la historia clínica acompañada, la amparista habría advertido a la doctora Q. que su última menstruación era incierta, circunstancia que no hizo saber en la declaración de ingreso, donde informó "FUM 17/02/2021", y que del certificado médico expedido por el doctor C. surge "FUM 5/02/2021", lo cual importa un supuesto claro y flagrante de falseamiento en la declaración jurada.
Aduce que la sentencia viola el derecho de defensa en juicio y el debido proceso, al haberse dictado sin ordenar la correspondiente producción de la prueba -cf. art. 9 de la Ley N° 16.986- y resulta arbitraria por carecer de la debida fundamentación.
2.1. En fecha 27-08-2021 la apoderada de la requerida presenta escrito mediante el cual solicita la inmediata suspensión de términos y remisión de las actuaciones para su radicación ante el Juzgado Federal de General Roca, toda vez que el citado organismo hizo lugar a la inhibitoria interpuesta en el mencionado fuero. En prueba de lo señalado, acompaña copia de Cédula de Notificación Nº 21000046794616 y de la resolución de inhibitoria aludida, dispuesta en las actuaciones "ACA Salud Cooperativa de Prestaciones de Servicios Médicos Asistenciales Ltda. C/ I.N.B. s/ Inhibitoria" (Expte. Nº 6190/2021), ambos instrumentos del Juzgado Federal antes indicado.
3. Contestación del recurso:
Los letrados patrocinantes de la amparista, doctora E.V.S. y doctor O.P.F., al contestar el traslado conferido (20-08-2021), solicitan la confirmación de la resolución impugnada.
Exponen que el hecho de tener la amparista períodos menstruales irregulares no es un indicio para dilucidar su embarazo, más aún habiendo tenido su periodo normal los meses anteriores a la suscripción de la afiliación a la prepaga, sin haber presentando ningún otro síntoma.
Refieren que la demandada se ampara en el art. 10 de la Ley N° 26.682 al manifestar que la única vía para establecer las enfermedades preexistentes es la declaración jurada, cuando el embarazo no es una enfermedad o patología, ni se asimila a ella.
Entienden que la gravidez no justifica el cobro de un valor diferencial por parte de la requerida, menos aún cuando no hay constancia alguna de solicitud o trámite de la empresa ante la Superintendencia de Servicios de Salud para obtener la exigida autorización de dicho monto -cf. art. 10 de la Ley N° 26.682 y Decreto N° 1993/2011-.
Por último, en cuanto a la alegada violación del derecho de defensa en juicio y debido proceso, advierten que en el escrito de contestación de demanda la accionada no ofreció probanza alguna.
4. Dictamen de la Defensoría General:
El señor Defensor General, doctor A.A., en el Dictamen N° 69/21, señala que de acuerdo a lo informado por la Oficina de Servicio Social -dependiente de ese Ministerio Público- si bien el embarazo ya transcurrió y el nacimiento del niño se produjo el 04-08-2021, habiendo cubierto la demandada las prestaciones correspondientes aún antes del dictado de la sentencia recurrida, para proceder a dicha cobertura A. ha venido descontándole a la amparista un plus en concepto de "módulo de parto", que no estaba acordado al momento de la contratación.
Dicho lo anterior, considera que la decisión recurrida posee fundamentación razonada y respeta de manera adecuada el derecho a la salud de la accionante.
Manifiesta que del expediente surge que la señora I. desconocía que se encontraba cursando un embarazo y, en consecuencia, en modo alguno ocultó o falseó datos en la solicitud de ingreso y declaración jurada que suscribió al afiliarse.
Explica que el embarazo es un estado fisiológico de la mujer y de ninguna manera puede considerarse una enfermedad, puesto que no es una patología ni se asimila a ésta.
Destaca que de manera acertada el J. interviniente hizo prevalecer todo lo necesario para garantizar a la amparista la atención médica, pues lo contrario hubiera implicado negarle la posibilidad de recibir asistencia durante su embarazo y en el parto, lo cual atenta contra los derechos humanos que la protegen.
5. Dictamen de la Procuración General:
El señor P. General, doctor J.O.C., mediante Dictamen N° 140/21, considera que la cuestión planteada se habría tornado abstracta, dado que la propia afiliada reconoció que la empresa requerida le brindó cobertura durante su embarazo y en el parto, con lo cual ha cumplido con la manda judicial.
Remarca que si bien la accionada no ha cesado en el débito de las cuotas con valores diferenciales, consta que la señora I. continúa abonándolas con la periodicidad pautada, sin haber invocado al respecto impedimento de ningún tenor.
Añade que en caso de no...
Reunidos en Acuerdo los señores Jueces del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro, doctores S.M.B., S.G.C., C.C., L.L.P. y R.A.A., con la presencia de la señora Secretaria doctora A.J.B., para el tratamiento de los autos caratulados: "IRIARTE, NARELLA BELEN C/ ACA SALUD COOP. DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIA Y OTRO S/ AMPARO S/ APELACION" (Expte. N° K-4CI-33-F2021), elevados por el Juzgado de Familia N° 5 de la IVª Circunscripción Judicial con asiento de funciones en la ciudad de Cipolletti, deliberaron sobre la temática del fallo a dictar de lo que da fe la Actuaria. Se transcriben a continuación los votos emitidos, conforme al orden del sorteo previamente practicado.
V O T A C I Ó N
El señor J. doctor S.M.B. dijo:
1. Antecedentes de la causa:
Llegan las presentes actuaciones a este Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido el 17-08-2021 por la doctora M.A.S., en su carácter de apoderada de la requerida, contra la sentencia dictada el 11-08-2021 por el señor J.J.A.B., que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a A. (Aca Salud Coop. de Prestación de Servicios Médico Asistencia) otorgar la cobertura contratada a la señora N.B.I., cumpliendo en forma íntegra con las prestaciones a su cargo y, en especial, garantizar la atención del embarazo de la última nombrada, incluido el parto (cf. punto I del resolutorio de la sentencia en recurso).
Cabe señalar que en fecha 18-08-2021, el J. de amparo aclaró lo dispuesto en el citado punto I, agregando que la requerida debía "...abstenerse de percibir la cuota diferencial que en su caso pretende realizar sobre los débitos de la señora I., referenciando a los pagos periódicos que la afiliada hace a la prepaga, de acuerdo al nivel prestacional contratado.
Para resolver de ese modo, el magistrado destacó que no se encuentra discutido en autos que la accionada, al ser notificada del embarazo de la amparista, requirió el pago de un valor diferencial en concepto de "preexistencia", en razón del falseamiento de la declaración jurada consignada por aquella al momento del ingreso.
Advirtió que si bien la accionada refiere que del juego armónico de los art(s). 9 y 10 de la Ley N° 26.682, resulta claro que si un usuario omite o falsea su declaración jurada la sanción es la resolución del contrato, mas si declara la preexistencia, la entidad puede establecer un valor diferencial; lo cierto es que el art. 10 aludido determina las "enfermedades" preexistentes y en el caso se trataría de un embarazo.
Sostuvo que la requerida no puede ampararse en el presunto falseamiento de la información en que habría incurrido la accionante al tiempo de la afiliación, puesto que la propia amparista ratifica que desconocía su embarazo en aquella época y resulta totalmente ajeno al tratamiento del amparo -en función del limitado marco cognoscitivo y la finalidad que persigue- determinar si existió o no la mala fe alegada.
Señaló que, en todo caso, será A. quien deberá instar la acción respectiva, asumiendo las consecuencias de su obrar negligente al momento de asociar a la señora I., toda vez que es aquella quien -por su posición contractual y su carácter de prestadora de servicios de salud- se encuentra en mejores condiciones para adoptar las medidas y previsiones necesarias a fin de cerciorarse del real estado de la persona al tiempo de su afiliación.
Concluyó que negar la cobertura a la amparista y su hijo/a por nacer, en los términos de la contratación originaria, importa un obrar arbitrario, ilegal y discriminatorio.
2. Agravios del recurso:
Al fundar el recurso interpuesto (17-08-2021), la apoderada de la requerida solicita que se revoque la sentencia recurrida, con imposición de costas a la actora.
Esgrime que el razonamiento del magistrado sobre el temperamento adoptado por A. es confuso y falaz, toda vez que si bien el diagnóstico preciso fue determinado con posterioridad a la afiliación, al momento de firmar la declaración jurada la accionante tenía conocimiento de sus ciclos menstruales irregulares e incertidumbre respecto a la fecha de su última menstruación, por lo cual podría haber indicado la sintomatología en la pregunta consignada a tal fin, pero no lo hizo.
Afirma que la mala fe de la amparista consiste en haberse abstenido de declarar antecedentes médicos que conocía al suscribir la documentación de ingreso -entre ellos la posibilidad de estar embarazada-, lo cual evidencia una acción contraria al deber de actuar de buena fe, cuya configuración constituye una de las causales que habilita a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato de afiliación con el usuario.
Menciona que de la normativa aplicable no surge la obligación de realizar un examen médico previo al momento de la incorporación de los asociados a la entidad.
Aclara que la requerida no hizo un paralelismo entre el embarazo y una patología, puesto que aquí se debate el accionar de la amparista, quien ocultó deliberadamente su estado de gravidez. Agrega que el art. 9 de la Ley N° 26.682 faculta a la requerida a rescindir el contrato; no obstante ello, se ha otorgado a la accionante la posibilidad de permanecer en el sistema de salud prepago, abonando la suma correspondiente a los gastos que su mandante deberá afrontar en virtud del embarazo en curso.
Expresa que de acuerdo a la historia clínica acompañada, la amparista habría advertido a la doctora Q. que su última menstruación era incierta, circunstancia que no hizo saber en la declaración de ingreso, donde informó "FUM 17/02/2021", y que del certificado médico expedido por el doctor C. surge "FUM 5/02/2021", lo cual importa un supuesto claro y flagrante de falseamiento en la declaración jurada.
Aduce que la sentencia viola el derecho de defensa en juicio y el debido proceso, al haberse dictado sin ordenar la correspondiente producción de la prueba -cf. art. 9 de la Ley N° 16.986- y resulta arbitraria por carecer de la debida fundamentación.
2.1. En fecha 27-08-2021 la apoderada de la requerida presenta escrito mediante el cual solicita la inmediata suspensión de términos y remisión de las actuaciones para su radicación ante el Juzgado Federal de General Roca, toda vez que el citado organismo hizo lugar a la inhibitoria interpuesta en el mencionado fuero. En prueba de lo señalado, acompaña copia de Cédula de Notificación Nº 21000046794616 y de la resolución de inhibitoria aludida, dispuesta en las actuaciones "ACA Salud Cooperativa de Prestaciones de Servicios Médicos Asistenciales Ltda. C/ I.N.B. s/ Inhibitoria" (Expte. Nº 6190/2021), ambos instrumentos del Juzgado Federal antes indicado.
3. Contestación del recurso:
Los letrados patrocinantes de la amparista, doctora E.V.S. y doctor O.P.F., al contestar el traslado conferido (20-08-2021), solicitan la confirmación de la resolución impugnada.
Exponen que el hecho de tener la amparista períodos menstruales irregulares no es un indicio para dilucidar su embarazo, más aún habiendo tenido su periodo normal los meses anteriores a la suscripción de la afiliación a la prepaga, sin haber presentando ningún otro síntoma.
Refieren que la demandada se ampara en el art. 10 de la Ley N° 26.682 al manifestar que la única vía para establecer las enfermedades preexistentes es la declaración jurada, cuando el embarazo no es una enfermedad o patología, ni se asimila a ella.
Entienden que la gravidez no justifica el cobro de un valor diferencial por parte de la requerida, menos aún cuando no hay constancia alguna de solicitud o trámite de la empresa ante la Superintendencia de Servicios de Salud para obtener la exigida autorización de dicho monto -cf. art. 10 de la Ley N° 26.682 y Decreto N° 1993/2011-.
Por último, en cuanto a la alegada violación del derecho de defensa en juicio y debido proceso, advierten que en el escrito de contestación de demanda la accionada no ofreció probanza alguna.
4. Dictamen de la Defensoría General:
El señor Defensor General, doctor A.A., en el Dictamen N° 69/21, señala que de acuerdo a lo informado por la Oficina de Servicio Social -dependiente de ese Ministerio Público- si bien el embarazo ya transcurrió y el nacimiento del niño se produjo el 04-08-2021, habiendo cubierto la demandada las prestaciones correspondientes aún antes del dictado de la sentencia recurrida, para proceder a dicha cobertura A. ha venido descontándole a la amparista un plus en concepto de "módulo de parto", que no estaba acordado al momento de la contratación.
Dicho lo anterior, considera que la decisión recurrida posee fundamentación razonada y respeta de manera adecuada el derecho a la salud de la accionante.
Manifiesta que del expediente surge que la señora I. desconocía que se encontraba cursando un embarazo y, en consecuencia, en modo alguno ocultó o falseó datos en la solicitud de ingreso y declaración jurada que suscribió al afiliarse.
Explica que el embarazo es un estado fisiológico de la mujer y de ninguna manera puede considerarse una enfermedad, puesto que no es una patología ni se asimila a ésta.
Destaca que de manera acertada el J. interviniente hizo prevalecer todo lo necesario para garantizar a la amparista la atención médica, pues lo contrario hubiera implicado negarle la posibilidad de recibir asistencia durante su embarazo y en el parto, lo cual atenta contra los derechos humanos que la protegen.
5. Dictamen de la Procuración General:
El señor P. General, doctor J.O.C., mediante Dictamen N° 140/21, considera que la cuestión planteada se habría tornado abstracta, dado que la propia afiliada reconoció que la empresa requerida le brindó cobertura durante su embarazo y en el parto, con lo cual ha cumplido con la manda judicial.
Remarca que si bien la accionada no ha cesado en el débito de las cuotas con valores diferenciales, consta que la señora I. continúa abonándolas con la periodicidad pautada, sin haber invocado al respecto impedimento de ningún tenor.
Añade que en caso de no...
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