Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 15 de Agosto de 2023, expediente CCF 003971/2018/CA002

• Fecha de Resolución: 15 de Agosto de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa nº CCF 3971/2018 “S. F. S. y otro c/ OSDE s/ sumarísimo de salud”. Juzgado Buenos Aires, 15 de agosto de 2023.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 28 de diciembre de 2022, concedido en relación y con efecto devolutivo el 1 de febrero de 2023, contra la resolución del 26 de diciembre de 2022, cuyo traslado fue contestado por la actora el 3 de febrero de 2023;

vistas que fueron las presentes actuaciones por el señor Defensor Público Oficial y por el señor Fiscal General ante esta Cámara; Y

CONSIDERANDO:

1. El 14 de mayo de 2018, la señora A.P.M. y el señor D.C.S.

   -en representación de sus hijos menores de edad, F.S.S. y T.V.S- iniciaron la presente acción de amparo, con dictado de medida cautelar, contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que se ordene la cobertura integral (100%) de las siguientes prestaciones: 1)

   psicopedagogía, tres sesiones semanales; 2) acompañante terapéutico, 80

   horas por mes con la licenciada D.B. (solamente para F.S.S.); 3)

   asistente domiciliario, ochenta horas por mes, con la acompañante terapéutica M.L.B. (solamente para T.V.S.); 4) tratamiento cognitivo conductual, diez sesiones semanales; 5) terapia ocupacional, dos sesiones semanales; 6) fonoaudiología neurolingüística, 3 sesiones semanales; y 7) apoyo a la integración escolar en escuela común con las licenciadas M.M. y M.A.P., conforme la prescripción médica realizada por sus médicos tratantes. Asimismo,

   solicitaron la cobertura de toda otra prestación médica y/o terapéutica y/o internación en hogar y/o medicinas y/o transporte y/o cualquier otra que les sea indicada a los menores en lo sucesivo, hasta el dictado de la sentencia.

   Todo ello, en función de la discapacidad que padecen -trastorno generalizado del desarrollo del espectro autista- (ver fs. 93/105).

   El 16 de mayo de 2018 la a quo imprimió a la presentes actuaciones el trámite sumarísimo e intimó previamente a la demandada a fin de que informara acerca del otorgamiento de la cobertura requerida para los menores en el escrito de inicio (ver fs. 106)

   El 8 junio de 2018 OSDE contestó el requerimiento y sostuvo que el art. 6° de la ley 24.901 establece que las prestaciones correspondientes Fecha de firma: 15/08/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   31876176#377893184#20230814125917106

   a sus beneficiarios con discapacidad deben ser cubiertas integralmente a través de prestadores propios o contratados por la empresa. Adujo que, para el caso contrario –esto es, que los beneficiarios optasen por la atención de profesionales ajenos al listado- el reintegro debía ajustarse a los valores estipulados en el plan oportunamente contratado por el afiliado. En esa inteligencia, informó el monto reconocido para cada una de las prestaciones requeridas, excepto las de pedagogía, acompañante terapéutico y asistente domiciliario, respecto de las cuales negó su procedencia (la primera –pedagogía-, por entender que estaba siendo abordada en las terapias de tratamiento cognitivo conductual, de fonoaudiología y de terapia ocupacional, la segunda -acompañante terapéutico-, bajo el pretexto de que aún no había sido reglamentada y, la tercera -asistente domiciliario- en virtud de no encontrarse contemplada en la ley 24.901).

2. El 10 de julio de 2018 el señor juez de primera instancia hizo parcialmente lugar a la medida cautelar peticionada por la parte actora en el escrito de inicio y dispuso que OSDE brindara la cobertura de las prestaciones indicadas por el médico tratante de los niños para el período 2018, con el alcance comprendido en el Nomenclador -Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con discapacidad- de acuerdo a sus respectivos módulos (Resoluciones MS y AS

   n° 428/99 y MS n° 2001-E/16 y 1993-E/17 y Resolución Conjunta del Ministerio de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad n° 4/2018) y los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer. En cuanto a las prestaciones futuras, indicó que serían proveídas, según lo que por derecho corresponda, una vez acompañadas las respectivas prescripciones médicas (ver fs. 155/158).

   OSDE apeló la precautoria dictada, no obstante, ésta Sala -teniendo en cuenta que la emplazada había dado cumplimiento con la cobertura del tratamiento durante el período 2018- consideró agotado el objeto de la cautelar y declaró abstracto el tratamiento del recurso (ver fs.

   281y vta.).

3. Finalmente, el 26 de diciembre de 2022, el magistrado de la anterior instancia hizo parcialmente lugar a la acción y ordenó a OSDE que –mientras así lo prescribiera el médico tratante de los menores- les otorgara las siguientes prestaciones: terapia cognitivo conductual (psicología, diez horas semanales), psicopedagogía (dos horas semanales), fonoaudiología (cuatro horas semanales), terapia ocupacional (una hora semanal), apoyo a la Fecha de firma: 15/08/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

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   integración escolar en escuela común y acompañante terapéutico (sesenta horas mensuales), con cobertura del 100% para el supuesto de llevarse a cabo con profesionales propios o contratados por la demandada y, para el caso en que los accionantes decidieran realizarlas con profesionales ajenos a la red de prestadores de la empresa de medicina prepaga, reconoció el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad que indica la Resolución Conjunta n° 9/22 del Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Discapacidad –Actualización de los Aranceles del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a Favor de las Personas con Discapacidad- modificatoria de la Resolución del Ministerio de salud y sus actualizaciones, para el módulo “prestaciones de apoyo” para las prácticas de terapia cognitivo conductual, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional y acompañante terapéutico; y el módulo “apoyo a la integración escolar” para tal prestación en escuela común, más los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer. Impuso las costas a la demandada vencida.

   Dicha resolución fue apelada por OSDE.

4. En su memorial de agravios, la empresa de medicina prepaga se queja respecto de la decisión del juez que le impuso la obligación de garantizar la cobertura de las pretensiones requeridas con profesionales ajenos a su cartilla. Sostiene, en efecto, que la misma resulta arbitraria pues el magistrado omitió considerar que ella puso a disposición de la parte actora distintos prestadores propios y/o contratados a fin de que brindasen la cobertura total de los requerimientos de los menores. Agrega, que no se demostró que tales efectores no contaran con idoneidad suficiente y/o disponibilidad para la atención. Por otro lado, insiste en señalar que la falta de reglamentación respecto de las figuras de asistente domiciliario y acompañante terapéutico, obstan a su procedencia. A todo evento, aduce que la Resolución 428/99 invocada por el juez de grado, prevé en el punto 2.3.1.

   un máximo de seis horas semanales para las prestaciones de apoyo y que lo decidido en la sentencia excede dicho marco normativo. Por último impugna la imposición de las costas.

5. Ante todo importa señalar que se encuentra acreditado en el expediente que F.S.S. y T.V.S, actualmente tienen 9 años de edad, son afiliados a OSDE, padecen “trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.

   Falta de desarrollo fisiológico normal esperado” (ver certificado de discapacidad de fs. 5 y 6) y los profesionales que los asisten indicaron la necesidad de: psicología con orientación cognitivo conductual (cuatro horas a la semana), psicopedagogía (tres sesiones semanales), acompañante terapéutico (ochenta horas mensuales), maestra para la integración escolar,

   asistente domiciliario (cuatro horas al día), fonoaudiología (cuatro horas a la Fecha de firma: 15/08/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

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   semana), terapia ocupacional (2 horas a la semana) -conf. certificados médicos de fs. 9/42 e informativa de fs. 300/306, 309/310, 312, 314, 316,

   318, 340, 347/350 y certificados médicos actualizados acompañados mediante escrito presentado el 23/6/2022-. Asimismo, se encuentra agregado en la causa el reclamo extrajudicial y la respuesta de la empresa de medicina prepaga (ver fs. 90/91).

   Por otra parte, se advierte que no se cuestiona, en esta instancia,

   la necesidad de los menores de acceder a la cobertura de las terapias indicadas por los médicos tratantes, sino que la controversia se circunscribe a dilucidar si le corresponde, o no, a OSDE brindarlas con prestadores ajenos a su cartilla -y, en su caso, a que valores- y si resulta procedente garantizar el servicio de acompañante terapéutico.

   En cuanto al marco normativo en el que se subsume el presente,

   importa precisar que los niños F.S.S. y T.V.S. se encuentran amparados por dos ordenamientos específicos de rango constitucional, la Convención de los Derechos del Niño (ver, en...