Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 14 de Junio de 2023, expediente CIV 004593/2016/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
CIV Causa n° 4.593/2016 “SANDOVAL, FACUNDO SEGUNDO c/
OSDE s/ incumplimiento de prestación de obra social/med. prepaga”.
Juzgado N° 9, Secretaría N° 17.
Buenos Aires, 14 de junio de 2023.-
VISTO: el recurso de apelación apelación interpuesto el 29 de septiembre de 2022 y fundado por la actora el 12 de diciembre de ese año,
contra la sentencia definitiva del 26 de septiembre de 2022 y que mereciera la réplica de la parte demandada el 12 de diciembre de 2022. Obra también recurso de apelación del letrado J.F.P. –apoderado de la demandada- por los honorarios regulados a su favor, al estimarlos bajos; y CONSIDERANDO:
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En la presente causa, F.S.S. demandó el 12 de febrero de 2016 a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) por cumplimiento de contrato y daños y perjuicios.
Manifestó que en junio de 2012 solicitó la cobertura de salud de la demandada a través de uno de los planes que ofrece al público, para lo cual suscribió una declaración jurada de salud. Relata que luego de que se auditara su pretensión afiliatoria, la demandada lo asoció bajo los servicios del plan 2-210.
Afirmó que poco tiempo después, y frente a los fuertes dolores que sufría, pidió turno con un urólogo de la prepaga en el Hospital Italiano (CABA), quien, tras ciertos estudios médicos, le diagnosticó una insuficiencia renal aguda.
Refirió que, sin embargo, días más tarde, más precisamente el 15 de agosto de 2012, recibió una carta documento enviada por OSDE en la que se le comunicó la rescisión del contrato fundada en una supuesta falsedad en los datos consignados en la declaración jurada.
Puntualizó que el día 20 de ese mes recibió indicación para ser internado de urgencia por su cuadro, pese a lo cual el Hospital Italiano (prestador de la accionada) le negó el ingreso por ausencia de cobertura.
Adujo que frente a esa situación de urgencia tuvo que recurrir al Hospital Durand, donde se le realizó la terapia de diálisis que le fuera indicada.
Añadió que tales circunstancias lo obligaron a interponer una acción de amparo, que tramitó ante el juzgado de primera instancia y en la Fecha de firma: 14/06/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
que se ordenó a OSDE proceder a su reafiliación. Adujo que, sin embargo, en septiembre de 2015 se reiteró la desafiliación, por lo que decidió promover otro amparo.
Solicitó una medida cautelar de no innovar (la que fue concedida el 7/3/2016) y estimó los daños sufridos en la suma total de $1.600.000, de los cuales imputó $600.000 por daño moral y $1.000.000 por daño punitivo.
Finalmente, ofreció prueba.
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El 6 de julio de 2016 se presentó OSDE y contestó
demanda, requiriendo su rechazo, con expresa imposición de costas.
Concretó una negativa detallada de los diversos extremos sostenidos por su contraria y reseñó las acciones de amparo iniciadas por el actor, destacando que la primera de ellas (n° 4712/2012) culminó por caducidad de instancia, en tanto el segundo expediente fue paralizado, luego de haberse dictado la medida cautelar peticionada (ver sistema LEX 100).
Seguidamente sostuvo que el actor falseó la declaración jurada de salud suscripta al inicio de la relación contractual, para lo cual hizo referencia a sus antecedentes de salud y las fechas que surgen de la afiliación y la historia clínica del Hospital Italiano. Destacó que el diagnóstico principal de las dolencias que ulteriormente acuciaron al accionante fue la hipertensión arterial, lo que jamás fue denunciado por el actor en la declaración jurada que completó a los fines de ser admitido por la empresa de medicina prepaga.
Calificó de “malicioso” dicho ocultamiento, encontrándose -por ende-
justificada la resolución contractual dispuesta por su parte.
Fundó en derecho su postura, citó doctrina y jurisprudencia, y ofreció prueba.
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En la sentencia del 26 de septiembre de 2022 la jueza de grado dispuso rechazar la demanda interpuesta, con costas (art. 68, Código Procesal). Asimismo reguló honorarios a los profesionales intervinientes.
Para así decidir, la magistrada reseñó el plexo normativo que brinda protección al derecho a la salud y, tras analizar lo dispuesto en los artículos 9 y 10 de la ley n° 26.682 , y el art. 9, inc. 2, b) del decreto reglamentario 1993/2011, así como las probanzas habidas en la causa (particularmente las historias clínicas de los Hospitales Italiano y D.,
así como de la institución Fresenius Medical Care), concluyó que “al responder las preguntas 4, 5, 9 y 11 el actor no obró con buena fe, pues bien sabía que tenía antecedentes de hipertensión arterial (desde los 15 años) y Fecha de firma: 14/06/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
que se encontraba bajo tratamiento por supuesta infección del tracto urinario,
como también que su último análisis no había sido en el año 2010, sino tan solo tres días antes de completar el formulario, con resultados anormales.”
Concluyó de ello que la conducta de la demandada “consistente en resolver el contrato, no fue arbitraria sino basada en una causa legalmente prevista y objetivamente comprobada, con lo que la acción promovida” no podía prosperar.
Finalmente sostuvo que “el rechazo de la acción no impide dejar establecido que le asiste el derecho al actor de solicitar nuevamente su afiliación a OSDE o, desde luego, de aplicar para su inclusión como beneficiario de cualquier otra entidad prestadora del servicio de salud,
pudiendo las nombradas solicitarle el justo valor diferenciado de la cuota que correspondiere (cfr. art. 9 de la ley 26.682)”.
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En su expresión de agravios el actor se quejó porque,
contrariamente a lo aseverado en la sentencia apelada, su parte desconocía, al momento de su afiliación, el cuadro que luego desencadenaría en la insuficiencia renal aguda que sufrió, o cualquier otra patología preexistente,
por lo que no existió falsedad alguna en su declaración jurada. Puntualizó
que dicho cuadro, solo sintomático, sucedió en su totalidad con posterioridad a la solicitud de afiliación.
En igual sentido, manifestó que de la peritación médica producida en autos se desprende que no existen constancias médicas o elementos clínicos que permitan establecer que su parte conociera o sufriera una patología diagnosticada que debiera consignar en su declaración jurada.
Por último, luego de recabar en las restantes probanzas habidas en la causa, afirmó que no existió falsedad en la declaración jurada efectuada por su persona, y por ende, tampoco existió causal lícita que habilitase a la demandada a “rescindir” (sic) el contrato de modo unilateral, motivo por el cual el daño provocado por dicha ruptura debía ser resarcido.
Sobre esa base solicitó se haga lugar a la apelación propiciada y se revoque la sentencia de grado, con costas.
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No es materia de controversia, en lo que al plano fáctico de la cuestión atañe, que el 20 de julio de 2012 el accionante concretó una solicitud de afiliación con la Organización de Servicios Directos Empresarios (O.S.D.E.) a fin de obtener la cobertura del plan OSDE 2-210 (ver documental acompañada por la demandada en fs. 49/51).
Fecha de firma: 14/06/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
En esa oportunidad, el actor suscribió la declaración jurada sobre patologías preexistentes (véase copia anejada por la accionada en fs. 51).
Tampoco está debatido que el día 15 de agosto de 2012 –esto es,
25 días después de producida la afiliación- OSDE informó, mediante carta documento, a la actora que “del análisis comparativo que realizó [la]
gerencia médica de prestaciones entre la declaración jurada de su estado de salud, efectuada al solicitar su incorporación a OSDE y los datos que” se poseen “acerca de su real y verdadero estado de salud” se advierte “una sustancial diferencia” que “lleva a la creencia que ha existido de su parte una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de esa verdadera situación de salud”. Se agregó que, por ello, “con fundamento en el art. 9° de la ley 26.682, art. 1198 y concordantes del código civil” se decidió “anular su alta,
quedando rescindido el vínculo como usuario de esta obra social y solicitarle tenga a bien devolver a la mayor brevedad la credencial que en su momento”
se le entregara “absteniéndose de utilizar en el futuro los servicios de la Institución” (fs. 57).
Lo definido por la prepaga fue resistido por el actor mediante carta documento del 18 de agosto de 2012 –en la que negó haber incurrido en alguna de las causales del art. 9 de la ley n° 26.682. Al no lograr revertir lo decidido por OSDE, inició las acciones de amparo a las que se aludiera supra , para luego gestar la presente acción en procura del reclamo indemnizatorio del sub lite.
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Sabido es que el artículo 9° de la ley n° 26.682 dispone que los agentes del seguro de salud “pueden rescindir el contrato con el usuario […] cuando el usuario haya falseado la declaración jurada”. De su lado -en esa línea de ideas- la reglamentación precisa -a los fines de delimitar el marco hermenéutico aplicable- que “[p]ara que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró
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