Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 10 de Octubre de 2023, expediente FBB 006068/2023
| Fecha de Resolución | 10 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 6068/2023/CA1 – S.I.–.S.. 2
Bahía Blanca, 10 de octubre de 2023.
VISTOS: El expediente N° FBB 6068/2023/CA1, caratulado: “S., M. F. c/ SWISS
MEDICAL s/ Amparo ley 16.986”, originario del Juzgado Federal N° 1 de la sede,
puesto al acuerdo en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 135/140 contra la
sentencia de fs. 125/131 del SGJ LEX100.
El señor Juez de Cámara, doctor P.E.L., dijo:
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El Sr. Juez de grado rechazó la acción de amparo interpuesta
por M. F. S.. Impuso las costas a la parte actora en los términos del beneficio de
gratuidad previsto por la ley 24.240 (arts. 68 del CPCCN y 53 in fine de la ley citada y
difirió la regulación de los honorarios de los letrados intervinientes hasta tanto
denuncien y acrediten su situación previsional e impositiva actual.
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Contra dicha sentencia apeló la parte actora a fs. 135/140.
Sostuvo –en síntesis– que: a) el Dr. Cantarelli es prestador
contratado por la demandada para la realización de cirugías bariátricas; b) solicitó que,
en caso de no hacerse lugar a la cobertura al 100% con el prestador convenido, la
demandada determinara los límites de cobertura para con su prestador para así, en
última instancia, solicitar el pago directo dentro de esos límites y continuar el proceso
con el equipo del médico C.; c) invocó la relación médicopaciente existente
para poder asegurar un buen pronóstico y seguimiento post operatorio; y d) solicitó se
impongan las costas a la demandada.
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Corrido el traslado del memorial de agravios (f. 141) por el
plazo de 48 horas, la parte demandada contestó a fs. 142/150.
A fs. 154/156 asumió intervención el representante del
Ministerio Público Fiscal, quien propició se haga lugar al recurso interpuesto por la
parte actora y se revoque la resolución puesta en tela de juicio.
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Las presentes actuaciones refieren a una mujer de 39 años de
edad, una altura de 1,60 mts., con un peso de 106 kg y un IMC de 41,4 kg/m2,
determinando así un diagnóstico de obesidad clínicamente severa –grado III–, según se
desprende de la documentación acompañada con la demanda (historia clínica IOS–
informe In Body).
Refirió en la demanda que posee antecedentes de obesidad e
hipertensión arterial en su familia y, específicamente, sufre dicha enfermedad desde su
Fecha de firma: 10/10/2023
Firmado por: P.A.C.M., Juez de Cámara Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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infancia. Señaló que realizó tratamientos para bajar de peso con métodos no
quirúrgicos sin óptimos resultados.
Su médico especialista, Dr. S.C., indicó cirugía
bariátrica debido comorbilidades, y recomendó como cirugía el by pass gástrico (cf.
historia clínica acompañada con la demanda).
A su turno, la licenciada en nutrición, M.L.A., refirió
que la paciente ha tenido sobrepeso desde su niñez y que dicha obesidad se incrementó
con sus dos embarazos. Manifestó que se registran hábitos irregulares referidos a la
distribución de ingesta de alimentos, que el paciente posee dificultades para controlar
las cantidades, combinaciones y calidad de los alimentos seleccionados con ingestas
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abundantes en almuerzos, cenas y meriendas. Informó que actualmente se encuentra
con tratamiento nutricional de readecuación de la conducta alimentaria, demostrando
compromiso y motivación.
Por su parte la Lic. en P.M.P.C. señaló
que no presenta patologías psiquiátricas, ni trastornos psicológicos severos en la
actualidad que contraindiquen la práctica quirúrgica. Comprende adecuadamente los
alcances de la cirugía y las responsabilidades que debe asumir. Afirmó que la paciente
se encuentra apta para la cirugía.
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El análisis del presente caso debe hacerse teniendo en vista el
derecho a la vida y consiguiente derecho a la salud, fundamentales para todo ser
humano, los que, como tales, hacen ceder –en principio– cualquier interés particular y
patrimonial que se les pudiere oponer.
Posee expresa raigambre constitucional con la incorporación
como Ley Suprema de los Tratados Internacionales que así lo receptan (art. 75 inc. 22
de la Constitución Nacional, art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y
Deberes del Hombre, art. 251 de la Declaración Universal de Derechos Humanos,
entre otros).
En el plano interno la ley 26.396 declaró de interés nacional la
prevención y el control de trastornos alimentarios, entendiéndose a estos como la
bulimia, la anorexia y en el caso particular, a la obesidad. En la referida ley se
comprende no sólo el diagnóstico y tratamiento, sino también la asistencia integral y
rehabilitación de las patologías derivadas.
Fecha de firma: 10/10/2023
Firmado por: P.A.C.M., Juez de Cámara Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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Con referencia a la cirugía bariátrica, la mencionada ley
determinó en su art. 16 que las Obras Sociales y las empresas que presten servicios de
medicina prepaga deberán brindar las prestaciones indicadas en esta ley, haciendo
referencia a los tratamientos médicos necesarios e incluyendo los nutricionales,
psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas
necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades.
Por su parte, cabe destacar que por Resolución Ministerial Nº
742 del 21 de mayo de 2009 se aprueban e incorporan al PROGRAMA MÉDICO
OBLIGATORIO el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la
obesidad, entre las que se encuentra la cirugía indicada.
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Asimismo, es importante destacar que la Organización Mundial
de la Salud define la obesidad y el sobrepeso como una acumulación anormal o
excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Una manera sencilla de
medir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), esto es el peso de una persona
en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. Un IMC igual o superior
a 30 es considerado obeso y con un IMC igual o superior a 25 es considerada con
sobrepeso
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Previo a ingresar al tratamiento del recurso, corresponde
destacar que no se encuentra controvertido el cuadro clínico que presenta M. F. S., ni
tampoco la necesidad de la cirugía, sino que el objeto de controversia radica en
determinar si la práctica quirúrgica objeto de autos, debe realizarse con prestadores
ofrecidos por la obra social, D.L. o si bien debe realizarse por el profesional
pretendido por la actora Dr. S.C..
Surge de las constancias de la causa que la obra social autorizó
la cirugía en cuestión con el Dr. H.L., especialista en cirugía bariátrica. Es
así que la obra social demandada actuó conforme a derecho toda vez que la misma no
rechazó la práctica solicitada.
En este contexto, la letrada apoderada de Swiss Medical S.A.
mediante Carta Documento CD OCA Oblea Temporal 44226214 emitida el
24/05/2023 expresó lo siguiente “…En primer lugar y a fin de evitar ulteriores
discordancias, le recuerdo que Ud. resulta beneficiaria del plan médico asistencial
denominado ("SB04") el cual reviste las características de los denominados planes
Fecha de firma: 10/10/2023
Firmado por: P.A.C.M., Juez de Cámara Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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"cerrados", no admitiendo la posibilidad de cobertura mediante la modalidad de
reintegro, debiendo acudir para su atención a los prestadores que formen parte de la
red de profesionales de Swiss Medical S.A. En relación a su requerimiento de "cirugía
de Bay Pass Gástrico con el Dr. S.C. sic le informó que el galeno por
Ud. mencionado, no resulta ser prestador contratado por Swiss Medical para llevar
adelante la practica por Ud. solicitada. Motivo por el cual mi representada no se
encuentra obligada a brindar cobertura en dichos términos. Sin perjuicio de ello, le
solicitamos tenga a bien acudir a una consulta médica con el Dr.Hernan L., Tel.
0291 4502230/15 4466311, prestador de marcada trayectoria y amplia experiencia
en el ámbito de la medicina, capaz de abordar la problemática denotada. En virtud de
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lo expuesto, su requerimiento deviene improcedente, y debe ser rechazado por mi
mandante…”.
Es así que la demandada informó que la cirugía pretendida se
encontraba autorizada para ser realizada con prestadores por ella convenidos conforme
a la normativa vigente y el plan contratado por la actora.
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Para que el amparo sea formalmente procedente, deben
reunirse todos los requisitos que exige el art. 43 de la Constitución Nacional y el art. 1
de la ley 16.986. Esto es, la presencia de ilegalidad y arbitrariedad manifiesta, la
inexistencia de otro remedio legal y la posibilidad de inferir un daño grave e
irreparable si se desviara la petición a los procedimientos judiciales o administrativos
comunes. Es decir, requieren que la lesión de los derechos y garantías constitucionales
resulte del acto u omisión en forma clara e inequívoca, sin necesidad de amplio debate
y prueba (Fallos: 310:576).
De ello se desprende que la acción de amparo, como remedio de
excepción, está reservada para aquellos casos en que no existan otras vías legales aptas
para la defensa de los derechos constitucionales que se entienden vulnerados,
requiriendo para su procedencia de la existencia de arbitrariedad o ilegalidad
manifiesta y la demostración –por añadidura– que el daño concreto y grave
ocasionado sólo pueda eventualmente ser reparado acudiendo a la vía urgente y
expeditiva del amparo.
Fecha de firma: 10/10/2023
Firmado por: P.A.C.M., Juez de Cámara Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado...
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