Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 11 de Julio de 2023, expediente CCF 000991/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 11 de Julio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 991/2023
S.J. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA
NACION s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 11 de julio de 2023. MK
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte actora el 28.5.23, cuyo traslado fue replicado por la demandada el 8.6.23,
contra la resolución dictada el 22.3.23; y CONSIDERANDO:
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En el referido pronunciamiento, la señora jueza de grado hizo lugar a la petición cautelar formulada, aunque con un alcance distinto al pretendido por la parte accionante. En consecuencia, dispuso que, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, bajo responsabilidad de la parte actora y previa caución juratoria que tuvo por prestada con la manifestación efectuada en el punto VII, c) del escrito de inicio, la OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL
PERSONAL CIVIL DE LA NACION debía garantizar a S.J. , dentro de los TRES DIAS de notificada y por la vía que corresponda, la cobertura de la intervención quirúrgica prescripta por su médico tratante y de conformidad con las indicaciones que aquel indique- con el siguiente alcance y a elección de la parte accionante: a) con prestadores propios o contratados de la demandada al 100%, sin limitación alguna o, b) con el Dr. D.R., de acuerdo a los valores que la demandada tenga pactados con sus propios prestadores por una intervención idéntica a la reclamada en autos, incluyendo insumos,
honorarios médicos, gastos de internación y todo otro gasto que sea necesario para poder efectuar la cirugía en cuestión (y siempre y cuando la práctica con el profesional mencionado represente un costo mayor al de sus propios prestadores). Para ello, la accionada deberá acreditar documentadamente en autos el costo que representaría la cirugía en cuestión con sus propios prestadores.
Para así decidir, expuso que contrariamente a lo afirmado por la accionada al contestar la intimación previa cursada en autos, el tratamiento cuya cobertura reclama el actor sí se encuentra contemplado en el Programa Fecha de firma: 11/07/2023
Alta en sistema: 13/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Médico Obligatorio bajo el código 120703, que prevé la osteoplastía de huesos de la cara. Por ende, en el actual estado de la causa, ello resultaba suficiente para tener por configurado el presupuesto de la verosimilitud del derecho que invoca el actor para demandar la cobertura de la cirugía y sus costos asociados.
Empero, en lo que respecta al prestador que debe llevar a cabo la práctica, destacó que de las manifestaciones esgrimidas por ambas partes se desprendía que el Dr. ROSCHER no reviste el carácter de prestador propio ni contratado por Unión Personal. A su vez, explicó que de la prescripción médica acompañada y demás elementos aportados no surgían razones médicas por las cuales el actor deba ser intervenido con el profesional mencionado ni acreditaban que la cirugía reclamada no pueda ser llevada a cabo por cualquier prestador propio o contratado por la demandada.
En esa línea de pensamiento y bajo el entendimiento de que el profesional solicitado en autos fue elegido unilateralmente por la parte actora,
consideró que correspondía ordenar que, en caso de que el Sr. S.J. decida que la cirugía se lleve a cabo con él, el costo de dicha intervención debía ser cubierto de acuerdo a los valores que la demandada deba sufragar en relación a los profesionales e instituciones por ella contratados, toda vez que de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura de los afiliados en instituciones no contratadas, o a través de profesionales que no pertenecen al staff de la entidad asistencial, se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales y entidades de medicina prepaga.
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Contra dicha decisión se alzó la parte actora. En su memorial,
se queja de que se haya concedido la cobertura integral sólo en caso de utilizar prestadores de la emplazada, pasando por alto los oportunos argumentos expuestos para que se decida de modo contrario. En tal sentido, sostiene que la resolución es arbitraria y se aparta de las constancias aportadas, imponiendo un médico que siquiera conoce a los fines que lo intervenga quirúrgicamente y se satisfaga un 100% de cobertura, o limitándola a valores hipotéticos, no informados en autos, cuando ello ni siquiera fue requerido por las partes.
Plantea que el fundamento de que la admisión de su pretensión desbarataría el sistema de salud se trata de una afirmación carente de pruebas,
documentos y datos numéricos, convirtiendo a dicha resolución en violatoria de la bilateralidad de las partes y lesiva del derecho de acceso a la salud.
Fecha de firma: 11/07/2023
Alta en sistema: 13/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
A su vez, alega que yerra la Magistrada al determinar que hubo una decisión unilateral de su parte en atenderse con un médico ajeno a la cartilla. Sobre el punto, pone de resalto que el profesional elegido desde larga data no fue resultado de un mero capricho, sino porque desde el primer momento que consultó al personal de la obra social por la cobertura del extenso tratamiento que su patología requería, le indicaron que su plan contratado no amparaba este tipo de intervenciones, por considerarlas estéticas. Entonces y sin ahondar mucho más sobre el tema, dice que tuvo que buscar galenos que pudieran atenderlo y brindarle un adecuado tratamiento para paliar sus dolores y resolver su problema de salud, sin que ahora, 5 años después, sea razonable obligarlo a un cambio de profesionales.
En ese orden de ideas, señala que también se equivoca la Sra.
Jueza al entender que no están acreditadas las razones por las que deba llevarse a cabo la operación con su médico tratante. A contrario sensu, dice que se probó los años que llevan tratándolo, las cirugías previas y el tratamiento de ortodoncia ya realizado con dichos profesionales, abonado de su propio bolsillo y con las falencias y demoras que ello conllevó. En tal sentido, reitera que lleva cinco años en tratamiento de ortodoncia y cirugías previas, lo que configuró
una relación médico-paciente que hace a la efectividad del tratamiento, tal como surge del resumen de historia clínica proveniente de la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Odontología. Alega que no se debió desconocer ese vínculo de confianza y seguridad generado respecto del tratamiento iniciado en el año 2018, a raíz del desinterés prestacional adoptado por la accionada respecto de la primera fase de tratamiento.
Asimismo, sostiene que no resulta un dato menor que sus médicos se desempeñan en una institución de gran envergadura como resulta ser la Faculta de Odontología de la UBA reconocida mundialmente y que el Dr.
ROSCHER tiene una amplia trayectoria y especialización como C. y T.B., egresado como especialista de la Universidad de Buenos Aires, siendo incluso reconocido mundialmente y no existiendo profesional equivalente en la cartilla de la prepaga. A ello suma que la patología que padece y el tratamiento ya avanzado que ha propuesto su galeno tratante, demuestran por sí solo que deba continuar bajo idénticos lineamientos,
mucho más teniendo en cuenta las implicancias y posibles complicaciones que tiene llevar a cabo la cirugía encomendada, por resultar muy invasiva.
Fecha de firma: 11/07/2023
Alta en sistema: 13/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Conteste con esa postura, esboza que se debió contemplar que tampoco surge de las constancias presentadas por la accionada la habilidad del médico de cartilla ofrecido tardíamente, idoneidad, capacidad, capacitaciones,
especialidades, valores ni disponibilidad de quirófano. De allí que resulte inconducente el ofrecimiento de prestador de cartilla realizado en forma tardía,
incompleta y abstraído de cualquier tipo de solución concreta, en suma,
constituido luego de la interposición del...
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