Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 13 de Julio de 2023, expediente CCF 011202/2021/CA003
| Fecha de Resolución | 13 de Julio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 11202/2021
A., S. c/ SANCOR SALUD s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de julio de 2023. CA
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la Asociación Mutual Sancor Salud el 4.5.2023 contra la sentencia dictada el 2.5.2023; cuyo traslado fue contestado por la parte actora el 17.5.2023, y CONSIDERANDO:
I.S.A. promovió demanda contra la Asociación Mutual Sancor Salud para que se condene a la empresa a reafiliarla en el mismo plan y condiciones que poseía antes de ser dada de baja. Enfatiza que por su situación de salud debe llevar adelante una intervención quirúrgica e internación en forma urgente.
Relata que el 14.9.2021 adquirió el plan de salud de Sancor vía WhatsApp con un representante de la demandada. Refiere que fue consultada acerca de su edad, peso, altura, fecha de última menstruación y si se encontraba tomando medicación o bajo algún tratamiento. Habiendo cumplido ello, su alta operó a partir de octubre de 2021.
Explica que luego de su adhesión a la empresa, la Dra.
GOLCEKER le indicó la realización de un examen de marcadores para verificar la existencia de cáncer de ovario, colon y mama. Dice que, previo a autorizar la práctica, Sancor le requirió todos sus antecedentes médicos,
documentación que presentó el 22.10.2021. Luego, la empresa autorizó el examen oncológico.
Continúa diciendo que el 2.11.2021 el Dr. GOROSITO verificó
sus exámenes, informándole que debía someterse a una intervención quirúrgica y a una biopsia a fin de determinar la existencia de cáncer de ovario. Dice que al solicitar la autorización de la práctica, la demandada la dio de baja en el sistema de cobertura, arguyendo motivos injustificados e ilegítimos. Según la empresa, su baja obedeció a que, al momento de afiliarse, omitió declarar el tumor de ovario que padece.
Fecha de firma: 13/07/2023
Alta en sistema: 14/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Enfatiza que las razones expuestas por Sancor son injustificadas y reitera que al momento de afiliarse acompañó toda la documentación y respondió las preguntas realizadas que le fueron requeridas.
Puntualiza que el actuar de la demandada es contradictorio, ya que el 22.10.2021 presentó todos los antecedentes e historial clínico y, con ello,
Sancor autorizó el examen oncológico de marcadores; pero, días después,
decidió dar de baja la cobertura médica en forma intempestiva.
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El juez de primera instancia admitió la acción de amparo promovida y condenó a la Asociación Mutual Sancor Salud a mantener como afiliada en forma definitiva a S.A. en idénticos términos,
extensión y condiciones en las que se encontraba, facturándole el importe sin valor diferencial alguno por enfermedades preexistentes y manteniendo las prestaciones médicas que le corresponden como afiliada. Impuso las costas del juicio a la demandada en su calidad de vencida y reguló los honorarios de la letrada patrocinante de la actora.
Para decidir de esa forma, ponderó la prueba producida y sostuvo que la declaración jurada fue completada de manera digital y que, a partir de la documental adjuntada por la accionante, puede presumirse que fue Sancor Salud quien completó el formulario en su totalidad. Enfatizó que la actora no fue preguntada acerca de todos los ítems que constan en la declaración jurada.
Además, consideró que los estudios médicos acompañados realizados con anterioridad al pedido de afiliación al plan superador no demuestran resultados, síntomas o indicios acerca de un posible problema de salud que pudiera haber omitido en su declaración.
Finalmente, enfatizó que la señora A. estaba afiliada a la obra social vía derivación de aportes y que no se trató de una nueva afiliación, sino de un cambio de plan por uno superador. Así, tuvo en cuenta que es opinión de la Superintendencia de Servicios de Salud que los usuarios provenientes de la seguridad social, cuando el pago de la cuota sea abonado total o parcialmente con los aportes y contribuciones, no quedan comprendidos en el supuesto del art.10, último párrafo de la ley N° 26.682, y por ello las empresas de medicina prepaga deben abstenerse de solicitar autorización y/o exigir el pago de valores diferenciales para esta categoría de usuarios.
Fecha de firma: 13/07/2023
Alta en sistema: 14/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
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La Asociación Mutual Sancor Salud apeló la decisión. Se agravia de la sentencia dictada por las siguientes razones: a) Considera que la actora falseó su declaración jurada al haber omitido denunciar una patología preexistente que tenía años de evolución. Refiere que la asociada firmó la declaración jurada el 14.9.2021, ingresó a la empresa el 1.10.2021
desregulando a través de la obra social OSCONARA y que el 3.11.2021
presentó un pedido médico para realizarse una tumorectomía laparoscópica en el Sanatorio Otamendi. Enfatiza que a partir de esa situación se advirtió el falseamiento, ya que la accionante tenía antecedentes de tumor de ovarios conforme surge de la ecografía del 10.9.2021. Dice que si bien la afiliación ocurrió por medios digitales, la declaración jurada fue llenada con los datos que la actora le aportó al promotor, circunstancia que se encuentra acreditada en el caso; b) Se agravia de que el juez de grado haya considerado que no existió
mala fe, cuando el actor reconoció su patología mediante carta documento e invocó un error involuntario. Insiste en que la mala fe se haya plenamente acreditada; c) Cuestiona la decisión porque considera que la actora debe solicitar una nueva afiliación, declarando su patología preexistente y abonando la cuota diferencial en los términos del art. 10 de la Ley N° 26.682. En tal sentido, peticiona que se fije la cuota diferencial ordenando a la accionante su efectivo pago; d) Se queja de la condena en costas impuesta a la parte.
M. también apelaciones contra la regulación de honorarios practicada en la sentencia, que serán tratados –de corresponder- al finalizar el Acuerdo.
Corrido el pertinente traslado, la parte actora lo contesta en los términos que surgen de la presentación del 17.5.2023, solicitando se la deserción del recurso y, en subsidio, su rechazo.
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Elevadas las actuaciones al Tribunal, se dio intervención al Ministerio Público Fiscal (cfr. dictamen del 22.6.2023).
Luego de detallar los antecedentes de la causa, sostuvo que el recurso de apelación no puede prosperar, ya que la demandada se ciñó a reiterar los argumentos desarrollados al presentar el informe en la instancia de grado.
Considera que la recurrente omitió controvertir el argumento central del a quo, que consideró que los estudios médicos practicados con anterioridad al pedido de afiliación en el plan superador no demuestran Fecha de firma: 13/07/2023
Alta en sistema: 14/07/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
resultados, síntomas o indicios sobre un posible problema de salud. Concluye que no se logró demostrar el conocimiento efectivo de la patología y por ello,
no se encuentra acreditada la mala fe en los términos del art. 9 de la Ley N°
26.682.
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Sentado lo anterior, en primer término, corresponde poner de relieve que la Corte Suprema ha interpretado que si bien los contratos de medicina prepaga que vinculan a las partes presentan rasgos mercantiles, no es posible perder de vista que a través de ellos se adquiere un compromiso social con sus usuarios que excede el mero plano negocial, en tanto conllevan la protección de las garantías a la vida, salud, seguridad, integridad de las personas, que obstan el desconocimiento mismo del contrato o de sus cláusulas, para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (C.S.J.N. Fallos:
324:677 y 745; entre otros).
A ello cabe añadir que el máximo Tribunal ha juzgado que resulta aplicable el régimen de defensa del consumidor al contrato de cobertura médica celebrado con una empresa de medicina prepaga, pues se trata de un contrato de adhesión y de consumo (del dictamen del Procurador General que la Corte hace suyo, en la causa “E., R. E. c/ Omint S.A. de Servicios”, del 13/03/2001, LA LEY 2001-B,...
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