Sentencia de Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial - Camara Comercial - Sala A, 1 de Junio de 2023, expediente COM 008584/2020/CA001
| Fecha de Resolución | 1 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Comercial - Sala A |
Poder Judicial de la Nación Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial En Buenos Aires, al 1 día del mes de junio de dos mil veintitrés, se reúnen los Señores Jueces de Cámara en la Sala de Acuerdos, con la asistencia de la Señora Secretaria de Cámara, para entender en los autos caratulados “R.L., JAVIER
EDUARDO C/ OMINT S.A. DE SERVICIOS S/ ORDINARIO” (Expediente Nº
8584/2020), originarios del Juzgado del Fuero N° 17, Secretaría N° 34, en los cuales,
como consecuencia del sorteo practicado de acuerdo con lo establecido por el art. 268
del CPCCN, resultó que los Sres. Jueces de esta Sala deben votar en el siguiente orden:
D.M.E.U. (Vocalía N° 3), D.A.A.K.F. (Vocalía N° 2), D.H.O.C.(.N.° 1).
Estudiados los autos se planteó la siguiente cuestión a resolver:
¿Es arreglada a derecho la sentencia apelada?
A la cuestión propuesta, la Señora Juez de Cámara, Dra. M.E.U. dijo:
-
Los hechos del caso.
1) A fd. 2/22 se presentó J.E.R.L., por derecho propio y promovió demanda por incumplimiento contractual contra Omint S.A. de Servicios –en adelante, O.S.-, a quien reclamó la suma de pesos ciento siete mil quinientos treinta y tres ($107.533), en concepto de gastos y honorarios erogados con motivo de la intervención quirúrgica a la que debió someterse, con más sus intereses y costas. Además, reclamó la suma de pesos sesenta mil ($60.000) por el rubro “daño moral” y la suma de pesos seiscientos setenta y cinco mil ($675.000) en concepto de “daño punitivo”.
Comenzó su relato señalando que era afiliado al plan de salud “Línea Skill Plus” que brindaba la demandada -afiliado N°1215898600039- y que, durante varios años, sufrió dolores en la zona lumbosacra, que se fueron intensificando con el paso del tiempo, a pesar de los tratamientos ambulatorios y kinesiológicos que realizó
para morigerarlos.
Refirió que, en fecha 10.09.2015, se realizó en Diagnóstico Maipú una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), a partir de la cual le fue diagnosticada una escoliosis dextroconvexa de raquídeo lumbar, con signos degenerativos de tipo espondiloartrósico (que consistía en un cambio relacionado con la edad de los huesos,
específicamente las vértebras y los discos de la columna vertebral), con osteofitosis marginal anterolateral (abultamientos, excreciones de tipo ósea en el sector Fecha de firma: 01/06/2023
Alta en sistema: 02/06/2023
Firmado por: A.A.K.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: H.O.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.E.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.V.B., SECRETARIA DE CÁMARA
anterolateral); con cambios degenerativos del mismo carácter espondiloartrósico, con énfasis en el sector lumbar bajo.
Dijo que, en virtud del diagnóstico recibido, fue atendido por el Dr.
Diego Eyharchet y por el Dr. E.G. -médicos traumatólogos de la cartilla de Omint S.A.-, en el Centro Médico Belgrano y en los Consultorios Médicos Maipú,
respectivamente.
Expuso que ambos profesionales, al observar el resultado del informe de la Resonancia Magnética Nuclear de fecha 10.09.2015, le aconsejaron la realización de una cirugía de columna, debido a una compresión medular que tenía a la altura de las vértebras lumbares N°14 y N°15. Agregó que, sin embargo, ante la indicación de la cirugía y de los posibles efectos adversos, y complicaciones quirúrgicas que la misma podía ocasionar, decidió realizar otros tratamientos también acordes a la patología que padecía.
En dicho marco, contó que se realizó tres “bloqueos” en la zona lumbar,
pero que no obtuvo resultados favorables. Los dos primeros, en la Clínica del Sol -uno a cargo del Dr. C.H. y el otro, a cargo de la Dra. M.d.C.S.;
y, el tercero, en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT).
Luego, explicó en qué consiste el procedimiento de bloqueo de facetas lumbares, según lo informado por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Posteriormente, relató que los dolores y molestias en su columna aumentaban a medida que el tiempo transcurría y que, en fecha 16.02.2017, se realizó
una nueva Resonancia Magnética, en virtud de la cual se concluyó en que padecía una “espondilo-discartrosis difusa con escoliosis dextroconvexa de la columna lumbar, sin cambios significativos en este lapso de observación…”.
Contó que, en aquel momento, tenía muy poca movilidad y que sentía fuertes dolores, incluso, mientras permanecía sentado, a pesar del cocktail de analgésicos que le eran suministrados para calmar el dolor.
Continuó relatando que, en el mes de diciembre de 2018, comenzó a atenderse con otro médico de la cartilla de la demandada, el Dr. L.B.,
especialista en ortopedia y traumatología -M.P. N° 80.665 / M.N. N° 46.306-.
Refirió que el galeno, al ver el resultado de las resonancias magnéticas de 2015 y 2017, y teniendo en cuenta su cuadro clínico y el resultado desfavorable obtenido con los tratamientos ambulatorios, le recomendó la realización urgente de una cirugía para descomprimir la columna, tal como le habían aconsejado en 2015 los otros profesionales de Omint S.A., por lo cual, decidió someterse a la cirugía.
Contó que, en consecuencia, en fecha 10.12.2018, el Dr. L.B. prescribió un certificado para solicitar la autorización de la intervención quirúrgica ante Omint S.A. y que el 11.12.2018, el mismo galeno, extendió otra prescripción médica –
Fecha de firma: 01/06/2023
Alta en sistema: 02/06/2023
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cuyo contenido transcribió en la demanda-, a través de la cual indicó la realización de la cirugía.
Explicó que, en atención al diagnóstico, se programó la intervención para el día 14.12.2018 en el Sanatorio Azul S.A., de la localidad de Azul, Provincia de Buenos Aires -centro médico en el que el Dr. L.B. prestaba sus servicios,
conforme la cartilla de Omint S.A.- y que la operación efectivamente se llevó a cabo ese día.
Refirió que, previo a la cirugía, debió gestionar el trámite para requerir la cobertura ante O.S., a pesar de tratarse de una carga impuesta a la Empresa de Medicina Prepaga para con sus prestadores contratados (en cartilla).
En dicho marco, relató que en fecha 10.12.2018, se comunicó
telefónicamente con la Sra. M.A., del sector “Autorizaciones” de Omint S.A.
y que luego, ese mismo día, remitió por correo electrónico la orden prescripta por el Dr.
L.B. para que se llevara a cabo la operación.
Siguió contando que, al día siguiente -11.12.2018-, recibió un correo electrónico donde se indicó que la letra del médico no era totalmente clara, por lo cual,
se requirió que se aclarara si el médico que suscribió el certificado era del staff, si la intervención iba a realizarse en Azul y cuál era la fecha programada para la operación,
correo que el actor respondió ese mismo día.
Dijo que, ese día, recibió otros dos correos electrónicos. El primero,
remitido por la Sra. M.A. a la casilla autorizacionesdeinternacion@omint.com.ar, a través del cual comunicó a otro sector la solicitud de cobertura, adjuntando el pedido de autorización y aclarando que el Dr.
L.B. pertenecía al staff del sanatorio; el segundo, para informarle que el pedido de autorización había sido derivado a otra sucursal –sucursal Tandil-.
Expuso que, al día siguiente, remitió la prescripción médica que el Dr.
L.B. le había enviado, junto con los resultados de los estudios médicos que se había realizado (“RMN 2015, RMN 2017 y potenciales avocados”) y que, ante el silencio de la demandada, envió un nuevo correo electrónico solicitando que se informara si la documentación adjunta había sido recibida, correo que fue respondido con acuse de recibo.
Indicó que, luego, se contactó telefónicamente con Omint S.A. y solicitó
información sobre el trámite de cobertura, ya que la intervención quirúrgica debía realizarse al día siguiente.
Siguió diciendo que, ese mismo día, el Dr. L.B. emitió una nueva prescripción médica, que luego fue remitida por el actor a Omint S.A. Aclaró que allí se dejó sentado que la intervención quirúrgica iba a llevarse a cabo en el Sanatorio Azul, que se trataba de una cirugía de columna lumbar por canal vertebral estrecho y que se iba a proceder a la liberación de la zona afectada.
Fecha de firma: 01/06/2023
Alta en sistema: 02/06/2023
Firmado por: A.A.K.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: H.O.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.E.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.V.B., SECRETARIA DE CÁMARA
Explicó que el día de la operación -14.12.2017-, Omint S.A. informó al sanatorio que había sido negada la autorización, por lo cual, tuvo que afrontar la totalidad de los gastos de la intervención (honorarios del equipo quirúrgico, anestesia y gastos de internación en el Sanatorio).
Manifestó que la accionada se negó, arbitrariamente, a cubrir la totalidad de los gastos que demandó la intervención, con fundamento en que el “estudio de potenciales evocados de fecha 10.09.2015”, arrojaba resultado normal.
Argumentó que los resultados de los informes de RMN y su estado clínico, eran los únicos elementos relevantes y pertinentes para determinar la indicación de la cirugía.
Especificó que los gastos y honorarios que debió abonar ante la negativa ascendieron a la suma total de pesos ciento siete mil quinientos treinta y tres ($107.533),
conforme las facturas que adjuntó como prueba documental a la demanda (Factura de cirugía de columna de fecha 27.12.2018, factura de anestesia de fecha 18.12.2018 y factura del Sanatorio Azul S.A. de fecha 14.12.2018).
Luego, relató que, en fecha 18.05.2019, solicitó a la demandada el reintegro de las sumas abonadas con motivo de la intervención quirúrgica y que, a tal fin, el Dr. L.B. emitió el resumen de historia clínica de fecha 16.05.2019 que adjuntó también a la demanda.
Dijo que, luego de reiterados reclamos telefónicos, en fecha 18.06.2018,
Omint S.A. le informó que no era posible acceder al pedido de reintegro debido a que el...
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