Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 1 de Junio de 2023, expediente FSM 017356/2021
| Fecha de Resolución | 1 de Junio de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 17356/2021 “REYES HERNAN
EN REP DE SU PADRE, REYES CARLOS
HECTOR c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS
DIRECTOS Y EMPRESARIOS (OSDE)
s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont. A.. N°
2 de San Martín, Secretaria Nº 3 - CFASM,
SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
Martín, 1 de junio de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 11/08/2022, en la cual la Sra. juez “a-quo” hizo lugar a la acción de amparo promovida por el Sr.
H.R. y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios –OSDE-
que brindara, en favor del Sr. C.H.R., la cobertura de: a) internación en la institución geriátrica de tercer nivel “Residencia Parque Leloir S.A.”, hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad -aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias- establecía para la categoría “A” del módulo “hogar permanente con centro de día”, más el 35% en concepto de dependencia; b) kinesio-motora -3 veces por semana en domicilio-; c) seguimiento psiquiátrico y nutricional -1 vez por semana- [ambas, hasta el monto equivalente para el módulo “rehabilitación, módulo integral simple” fijado en el citado nomenclador].
Asimismo, dispuso que se le cubriera al 100% de los medicamentos e insumos, consistentes en:
Metformina 750 mg (1 comp. por día); Sitagliptina 100
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Fecha de firma: 01/06/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
mg (1 comp. por día); Paroxetina 25 mg (1/2 comp. por día); Clomipramida 75 mg (1 comp. por día);
Donepecilo 5 mg (1 comp. por día); Clopidogrel 75 mg (1 comp. por día); Ác. Tióctico 600 mg (2 comp. por día); Uroval 25 mg (1 caja de 30 comprimidos por mes); S.; R. por 30 comprimidos; Neuroplus 10 mg (1 caja de 30 comprimidos por mes);
Estagliptina (Januva 100 mg) por 30 comprimidos sin limitación; ropa interior desechable Plenitud real fit para incontinencia moderada (6 unidades por día;
180 unidades por mes); y apósito refuerza pañal (6
unidades por día, 180 por mes); todo ello, durante el tiempo que lo indicara la profesional tratante.
Impuso las costas a la demandada vencida.
Para así decidir, tuvo en consideración que, habiéndose requerido a la demandada el informe circunstanciado previsto en el Art. 8 de la ley 16.986, ésta no lo había contestado y, por lo tanto,
no se encontraba controvertida la condición de afiliado del Sr. C.H.R., su padecimiento y la obligación de la accionada de proveer la cobertura de las prestaciones solicitadas.
En virtud de ello, determinó que correspondía hacer lugar a la acción instaurada y, en consecuencia, ordenar a OSDE que le cubriera las prestaciones requeridas de forma integral mediante prestadores propios y contratados o, para el supuesto de no contar con dichos servicios o que la actora los 2
Fecha de firma: 01/06/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
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EN REP DE SU PADRE, REYES CARLOS
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2 de San Martín, Secretaria Nº 3 - CFASM,
SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
procurara, limitar dicha cobertura hasta los valores allí establecidos.
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Se agravió la recurrente, expresando que la sentencia recaída en autos era arbitraria, ya que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas lo dispusieran, sino que establecía cuáles eran las prestaciones que las obras sociales garantizaban a sus beneficiarios y bajo qué
circunstancias debían hacerlo.
En esta línea, expresó que la normativa vigente en la materia no contemplaba la cobertura de instituciones geriátricas a favor de las personas con discapacidad, sino la de “Sistemas Alternativas al Grupo Familiar”, como lo era un hogar, una residencia o un pequeño hogar.
Sostuvo que, para que su mandante se encontrara obligada a brindar la prestación de internación en el sistema ya mencionado, debía hallarse acreditado que, por un lado, la indicación debía surgir como resultado de un informe interdisciplinario –de conformidad con los Arts. 11 y 12 de la ley 24.901- y, por otro lado, el afiliado careciera de un grupo familiar continente.
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Fecha de firma: 01/06/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
A su vez, arguyó que tampoco había quedado demostrado el supuesto de excepción contemplado en el Art. 39 de la ley 24.901, en relación a que el beneficiario debía necesariamente alojarse en la institución elegida por el accionante, por lo que no podía prosperar la petición de que se le cubriera en un establecimiento ajeno a su red de prestadores.
Postuló que la residencia geriátrica elegida sólo satisfacía las necesidades de vivienda,
alimentación, cuidados y esparcimiento de las personas allí alojadas, haciendo hincapié en que cualquier prestación médica o de rehabilitación que pudiera requerir no era inherente a este tipo de establecimientos.
Destacó lo previsto en el Art. 6 de la ley 24.901, refiriendo que la jueza de grado había reconocido que la institución “Residencia Parque Leloir S.A.” era ajena a la cartilla de efectores de su mandante, como también había expuesto que el actor había optado unilateralmente e inconsultamente por dicha institución, de modo que no correspondía endilgar responsabilidad alguna a OSDE.
Criticó que la “a-quo” le haya ordenado cubrir dicha prestación al valor nomenclador allí
dispuesto, alegando que esos montos resultaban ser referenciales y no vinculantes para las obras sociales.
Puso de relieve que, como consecuencia de la sentencia dictada, los perjudicados iban a ser los 4
Fecha de firma: 01/06/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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beneficiarios de OSDE, ya que las ganancias que tenía el agente del seguro de salud se reinvertían en prestaciones y las pérdidas debían ser afrontadas por sus afiliados.
Por último, cuestionó la imposición de costas a su representada, citó jurisprudencia, hizo reserva del caso federal y solicitó que se revocara la sentencia apelada, con costas a la contraria.
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Ante todo, cabe señalar, que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada,
sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191,
320:2289, entre otros; este Tribunal, sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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Ello aclarado, del “sub-examine”, se desprende que el Sr. H.R., en representación del Sr. C.H.R., inició la presente acción de amparo con el objeto que se le ordenara a la demandada la cobertura integral –en lo que aquí concierne- de la internación en la institución geriátrica de tercer nivel “Residencia Parque Leloir S.A.”.
De las constancias de autos, surge que el Sr. R., de 75 años, está afiliado a OSDE y posee 5
Fecha de firma: 01/06/2023
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
certificado de discapacidad, cuyo diagnóstico es:
Anormalidades de la marcha y de la movilidad.
P. diabética (E10-E14+ con cuarto carácter común. 4) demencia, no especificada
y como orientación prestacional indicó “Centro de día.
Hogar. Prestaciones de rehabilitación. Transporte
.
También, de resumen de historia clínica suscripta por el Dr. L.C. –médico especialista en geriatría-, consta -en lo que aquí
interesa- que el paciente presenta diagnóstico de DM2
y neuropatía diabética. También certificó que no podía manejarse en forma autónoma y no era auto válido, de modo que necesitaba asistencia permanente para las actividades de la vida diaria.
A su vez, indicó que, como consecuencia del cuadro descripto, requería: a) internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería, médica y psiquiatría en forma permanente en residencia Parque Leloir con centro de día, el cual contaba con todos los cuidados para tratar este tipo de afecciones; y b) asistencia kinesio motora -3
veces por semana en domicilio- y seguimiento psiquiátrico y nutricional -1 vez por semana-.
Por último, el accionante adjuntó un informe –emitido por el Dr. J.J., director médico de la residencia Parque Leloir S.A.-, en el que detalló que el Sr. R. recibía los siguientes servicios: médico que concurría diariamente,
enfermería en todos los turnos, kinesiología grupal –
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Fecha de firma: 01/06/2023
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