Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 12 de Abril de 2023, expediente FSM 089308/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 12 de Abril de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 89308/2019/CA2
RAVENNA, DAMIAN ARIEL c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA
UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/ LEYES ESPECIALES
(diabetes, cáncer, fertilidad)
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 3
S.M., 12 de abril de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 09/09/2022,
en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la acción de amparo incoada por el Sr. D.A.R. y ordenó a ACCORD SALUD
que procediera a brindar la cobertura al 100% de la Microinfusora de insulina con bolo inteligente y medición continua de glucosa en tiempo real, con alarma y corte predictivo de suministro de insulina ante hipoglucemia minimed 640g, marca Medtronic -que ya fuera provista-, y todos los insumos que fueren necesarios para el adecuado uso y funcionamiento del sistema, conforme lo indicado por su médica tratante.
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Para así decidir, en primer término,
consideró que la apertura de la vía del amparo requería circunstancias muy particulares, caracterizadas por la existencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta y la demostración de que el daño concreto y grave ocasionado sólo podía eventualmente ser reparado acudiendo a esa vía urgente y expedita.
Además, tuvo presente que se encontraba fuera de discusión la afiliación del accionante, que contaba con certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Fecha de firma: 12/04/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Provincia de Buenos Aires, como asimismo las indicaciones médicas suscriptas por los profesionales tratantes y el reclamo extrajudicial efectuado.
A su vez, consideró relevante la pericia llevada a cabo por el Cuerpo Médico Forense, y tuvo en cuenta que se inclinaba sobre la pertinencia de la bomba de infusión con medidor de glucemia requerida.
Sostuvo que, desde el punto de vista normativo el reclamo encontraba cobijo en el Art. 5° del decreto 1286/2014, reglamentario de la ley N° 23.753 sobre Problemática y Prevención de Diabetes, que disponía que se debía garantizar la cobertura del 100% de todos aquellos medicamentos y reactivos de diagnósticos para autocontrol autorizados.
Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida.
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Se agravió la recurrente, al considerar que se la obligaba a cubrir una prestación cuando, según las pruebas producidas en el expediente, el estado de salud del amparista no lo requería.
Alegó que, la auditoria médica de la obra social rechazó la cobertura requerida toda vez que el actor no reunía los criterios para la utilización de ningún tipo de infusor, como así tampoco, cumplía con los criterios que las guías locales e internacionales establecían para el uso de la prestación solicitada.
En este sentido, resaltó que en las presentes actuaciones el propio Cuerpo Médico Forense había coincidido con lo dictaminado por la auditoria de su mandante, y que el juez de grado sin brindar argumento y Fecha de firma: 12/04/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 89308/2019/CA2
RAVENNA, DAMIAN ARIEL c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA
UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/ LEYES ESPECIALES
(diabetes, cáncer, fertilidad)
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 3
sin fundarse en prueba alguna que rebatiera lo informado por dicho cuerpo pericial, obligó a la obra social a cubrir la prestación reclamada.
Agregó que, la resolución resultaba arbitraria habida cuenta que no existía en autos prueba alguna que demostrara la necesidad del actor a utilizar la bomba requerida.
Manifestó que, como resultado de la grave crisis económica que atravesaba nuestro país, se había registrado una sensible merma en la recaudación del Sistema Nacional de Obras Sociales, lo que dificultaba el cumplimiento de la totalidad de las prestaciones comprendidas en la Resolución del Ministerio de Salud Nº 939/00, que establecía el Programa Médico Obligatorio y sus modificatorias.
Expuso que, era contrario a los principios de equidad y justicia que, por una resolución judicial, se beneficiara de una manera especial a un afiliado, dejando de lado la cobertura prevista en la normativa oficial vigente en materia de prestaciones médico asistenciales.
Hizo hincapié, en que en ningún momento había negado las prestaciones médico asistenciales que requería el afiliado, sino que las mismas debían ser cumplidas en base al marco normativo vigente implementado por el Ministerio de Salud y según los planes prestacionales presentados y aprobados por la Superintendencia de Fecha de firma: 12/04/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Servicios de Salud, como autoridad de aplicación en materia de obras sociales.
Indicó que, se estaban cubriendo todas las prestaciones que necesitaba el amparista en función de la patología padecida, por lo que no existió incumplimiento de su mandante que afectara derechos del accionante, sino que se trataba de un reclamo que excedía lo estipulado por la ley.
Por otro lado, subrayó que su representada era un Agente del Sistema del Seguro Nacional de Salud, que contaba con recursos limitados, lo que implicaba que las prestaciones brindadas debían ajustarse a la correcta administración de los mismos, para que todos los beneficiarios pudieran acceder a su cobertura médica dentro de un esquema de solidaridad.
Finalmente, solicitó que se revocara la resolución recurrida e hizo reserva de la cuestión federal.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835,
311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal, sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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De las constancias de autos, surge que la presente acción de amparo fue iniciada por el Sr. D.A.R., a fin de que se condenara a ACCORD SALUD, plan privado de la OBRA SOCIAL UNIÓN PERSONAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL
DE LA NACIÓN, a tomar todas las medidas pertinentes para hacer entrega -con cobertura al 100%- de la microinfusora Fecha de firma: 12/04/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 89308/2019/CA2
RAVENNA, DAMIAN ARIEL c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA
UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/ LEYES ESPECIALES
(diabetes, cáncer, fertilidad)
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 3
de insulina con bolo inteligente y medición continua de glucosa en tiempo real, con alarma y corte predictivo de suministro de insulina ante hipoglucemia minimed 640g,
marca MEDTRONIC, con más todos los insumos que fueren necesarios para el adecuado uso y funcionamiento del sistema, los cuales debían ser entregados trimestralmente de acuerdo a las necesidades del paciente, tal como fuera recomendado por la médica tratante (vid escrito de inicio digital, puntos
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OBJETO y
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MEDIDA CAUTELAR).
Asimismo, se desprende que el amparista, de 40
años de edad, está afiliado a la demandada y posee certificado de discapacidad cuyo diagnóstico es “Artritis reumatoide, no especificada. A. de la marcha y de la movilidad”, con orientación prestacional en “Prestaciones de Rehabilitación”.
A su vez, consta en las presentes las prescripciones médicas suscriptas por la Dra. M.C.D. –médica cirujana, diabetología- de fechas 06/11/2019 y 21/08/2020, ratificadas el 03/12/2021, donde indicó que el paciente padecía “...antecedentes de DM1
diagnosticada en 2018, artritis ́
psoriasica, psoriasis,
fibromialgia, ojo seco (...) presenta múltiples enfermedades crónicas que deterioran su calidad de vida, algunas disminuyendo movilidad articular y generando dificultad para aplicación de insulina y realización de automonitoreos. Para ambas tareas se requiere habilidad Fecha de firma: 12/04/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
motora que en el paciente se encuentra disminuida por artritis psoriasica (...) El diagnóstico de diabetes con sus múltiples inyecciones día de insulina y pinchazos en el dedo suman mayor dolor y peor calidad de vida para el paciente que ya se encontraba con disminución de la misma por sus otras patologías que presentan dolor crónico generalizado con episodios de dolor agudo. Además, los riesgos de hipoglucemia posible por el tratamiento con insulina requieren tiempo y atención permanente de parte del paciente que dificulta su actividad laboral diaria...”.
Además, la referida profesional prescribió “...se solicita tratamiento con infusor continuo de insulina con alarmas y corte predictivo de hipoglucemias más sensor de glucosa integrado...”, como así también todos los insumos necesarios para para el correcto funcionamiento del aparato.
Por otro lado, se encuentra acreditado que la parte actora solicitó a la demandada las prestaciones requeridas y que la misma había rechazado dicha solicitud (vid orden de autorización y dictamen de fecha 14/06/2019).
Igualmente, y previo a resolver el pedido de medida cautelar, la “iudex a quo” remitió las actuaciones al Cuerpo Médico Forense, el cual estimó que “…el caso particular del Sr. D.A.R., sólo debido a las múltiples patologías crónicas que padece, teniendo en cuenta que se deja asentado que a pesar de su discapacidad,...
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