Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A - SECRETARIA CIVIL, 30 de Agosto de 2022, expediente FRO 049331/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Agosto de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A
Visto, en Acuerdo de la Sala “A” integrada, el expediente nº FRO 49331/2019 caratulado “RASTELETTI, FRANCO Y
OT. c/ ASOC. MUTUAL DE SANCOR SALUD s/ Amparo Contra Actos de Particulares” (del Juzgado Federal Nº 1 de la ciudad de Rosario), del que resulta:
Vinieron las presentes actuaciones a conocimiento de esta alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada (fs. 197/198) contra la sentencia del 07/12/2020 que dispuso: 1) “Hacer lugar al presente amparo incoado por los Sres. F.R.(.N.° 31.631.952) y A.R. (DNI N° 37.288.314) y ordenar a la ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD que otorgue la cobertura en un 100% de la medicación ALBICAR L -CARNITINA- SOLUCION BEBIBLE,
conforme fuera prescripto por el médico tratante; 2) Imponer las costas a la demandada vencida (art. 68 C.P.C.C.N).” (fs.
189/196).
Concedido el recurso (fs. 199), la apelante expresó agravios (fs. 202/209), corrido el traslado pertinente (fs. 210), fue contestado por la contraria (fs.
211/212. Elevados los autos a la Alzada e ingresados por sorteo informático en esta Sala “A”, quedaron en condiciones de ser resueltos.
La Dra. V. dijo:
1) La recurrente sostuvo que la sentencia en crisis incurrió en fundamentación aparente al condenar a su representada a la totalidad de la cobertura de los medicamentos ambulatorios ALBICAR L -CARNITINA- SOLUCION
BEBIBLE.
Expresó que el listado de E.P.F. no existe y que por ello la enfermedad de los amparistas no está incluida en el régimen legal, que éste fue limitado en su alcance a la Fecha de firma: 30/08/2022 existencia de una reglamentación que la constituía el listado Firmado por: E.I.V., JUEZA DE CAMARA
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de enfermedades que debía hacer el Ministerio de Salud de la Nación (Art 3 Ley 26689 y D.R.; y que en consecuencia no le es oponible legalmente la cobertura si no se encontraba reglamentada – ni listada. Agregó, que la ley de E.P.F no imponía una obligación de total cobertura para los accionantes, teniendo presente que el derecho a la salud no es absoluto.
Realizó la exegesis de la Ley 26.689 y decreto reglamentario que consideró correcta en cuanto al tema en debate.
Señaló que resulta insuficiente, para determinar qué enfermedades son poco frecuentes, la opinión del médico tratante así como la opinión de entes privados - cualesquiera que sean o la forma jurídica que adopten-, como también sucede con publicaciones de internet. Razonó que en el caso de que a futuro existiera dicho listado y la incorporara como tal, la cobertura que brinda la ley tampoco es automática en su totalidad.
Refirió que el propio artículo 6 expresa que la cobertura debe ser como mínimo el PMO, que en tal sentido, si bien es cierto que éste ha sido definido pretorianamente como un piso de cobertura, también es verdad que, por la división de poderes establecida desde hace siglos en nuestro sistema constitucional de derechos, se veda la competencia de los jueces para legislar; y con ello convertirse en constructores de aquello que excede al pretendido piso prestacional y creadores de un límite infinito de prestaciones no previstas por el legislador.
Citó un fallo de la juez a quo avalando su postura.
Expresó que tratándose de un amparo en los términos del Art 43 C.N., para su procedencia la Corte Nacional y la doctrina especializada han interpretado sus Fecha de firma: 30/08/2022
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requisitos y que para la procedencia de la acción entablada debieron quedar fuera las cuestiones opinables, el acto debió
ser manifiestamente arbitrario e ilegítimo; lo que presuponía la existencia de una norma violentada o una posición personal a mero arbitrio del agente; sin sustento jurídico. Por ello,
la conducta de su representada de pagar hasta el 70 % del medicamento con fundamento en que no estaba incluida la enfermedad dentro de listado de EPF y correspondía dar cobertura según las previsiones convencionales y/o legales (Res. 310/2004) – a la luz de la correcta interpretación del régimen federal en que sustentó su derecho y de las pruebas producidas en la causa-, no puede ser objeto de condena en esta causa donde es necesario incurrir en una conducta manifiestamente arbitraria e ilegítima en los términos del Art 43 C.N, patente, clara y grosera.
Señaló que la sentencia en crisis soslayó el informe emitido por el Ministerio de Salud de la Nación, en la persona de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, que descartaba cualquier arbitrariedad e ilegalidad manifiestas, en la conducta de su representada.
Argumentó que Sancor probó que en el caso no resultaba científicamente procedente ampliar los límites de la cobertura legal a los amparistas, en tanto surge de la testimonial del Dr. Daminato de fs. 98/99, jefe de prestaciones (auditoría) de la accionada y legitimado para ampliar la cobertura legalmente exigible, quien manifestó:
…Hicimos un análisis de la situación de ambos (junto con el médico tratante) y en esa reunión, en función del amesetamiento y la falta de progresión de la enfermedad, se decidió mantener el seguimiento personal que le hace el Dr.
Perochena a cada uno de ellos y darle la medicación con la cobertura del plan como dice el PMO…
Fecha de firma: 30/08/2022
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Concluyó que de ello no puede inferirse otra cosa que el cumplimiento de las previsiones legales que regulan el punto y que expresamente mencionó la autoridad de aplicación de la ley de E.P.F. en la contestación de informe glosado en autos cuando expresó : “…El mecanismo para brindar otras prestaciones que no sean las incluidas en el PMO, se encuentra contemplada en el mismo, al establecer que: "El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios"…”
Manifestó que todo lo mencionado fue soslayado por la sentencia en crisis y configura una causa de agravio suficiente para revocarla.
Reiteró que la cobertura en medicamentos ambulatorios debe ser de hasta el 70%; además de la innecesaridad – en el caso- de ampliar discrecionalmente los límites legales debido al amesetamiento de la enfermedad y su falta de progresión.
Alegó que la actora no probó ninguna situación de excepción que permitiera inferir a la Magistrada de grado,
que la diferencia -legalmente a su cargo - del 30% que debió
asumir del costo, era irrazonable o no la podía pagar y que de las múltiples constancias de autos (recibos de pago de farmacia), se demuestra fácilmente que los accionantes pagaron la totalidad de los medicamentos para luego solicitar su reintegro, lo que descarta cualquier imposibilidad de poder abonar solamente el mínimo porcentaje que legalmente le correspondía, lo cual no podía ser de otra manera al ser los actores titulares del solvente Frigorífico Rasteletti HNOS
SCC de la ciudad Carcarañá; lo que tampoco se tuvo en miras al resolverse la cobertura absoluta sin reparar en las constancias de la causa.
Fecha de firma: 30/08/2022
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Por todo lo expuesto solicitó que se revoque la sentencia en lo que fue materia de agravios.
En relación a las costas sostuvo que la resolución apelada no valoró la voluntad de la demandada,
quien se ha sentido razonablemente con derecho de litigar en virtud de lo informado por la autoridad de aplicación de la Ley de E.P.F.
Requirió que ante el eventual e improbable supuesto de una confirmación de la sentencia de grado se impongan las costas por su orden en las dos instancias y se revoque la sentencia en lo que fue materia de este agravio.
Mencionó que no fue una actitud caprichosa,
temeraria ni arbitraria negar la totalidad del costo del medicamento, toda vez que actuó con la certeza y convicción razonable acerca de la legitimidad de su accionar.
2) La actora al contestar el traslado conferido expresó que la demandada cuando respondió la primera misiva,
por la cual fue intimada al cumplimiento entendió que le correspondía abonar una cobertura del 40% del tratamiento (CD
OCA Nº CAA53402997 y CAA5340300), pero al expresar agravios manifestó que le correspondía una cobertura del 70%. Sostuvo que Sancor se confundió y pretendió confundir y a su arbitrio abonar lo que le resultaba conveniente y “ahorrar” dinero desvalorizando la salud y la vida.
Adujo que la letra de la ley 26.689, es clara y obliga al CUIDADO INTEGRAL de la salud de las personas que poseen Enfermedades Poco Frecuentes (Art.1), que son aquellas que su prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000).
Reiteró que la FADEPOF (Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes) elaboró el listado de Enfermedades Poco Frecuentes, que la demandada niega y desconoce, y dentro de ellas se encuentra la enfermedad que Fecha de firma: 30/08/2022
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padecen y que la mencionada federación integra el Consejo Consultivo Honorario de Enfermedades...
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