Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza - CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A, 30 de Noviembre de 2023, expediente FMZ 043241/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
Mendoza,
VISTOS:
Los presentes autos N° FMZ 43241/2022/CA1 ambos caratulados: “RALO,
R. SALVADOR Y OTRO C/ PREVENCIÓN SALUD S/ PRESTACIONES
MEDICAS”, venidos del Juzgado Federal N° 2 de Mendoza, a esta sala “A”, en virtud del
recurso de apelación impetrado por la parte actora en fecha 24/08/2023 contra la sentencia de
fecha 18/08/2023.
CONSIDERANDO
Y :
-
Que, en los presentes obrados M.G.B., en representación de R.S.R.
y de R.V.V., en fecha 23/11/2022, promovió formal acción de amparo contra Prevención
Salud con el objeto de que se ordene a la demandada la inmediata reafiliación del grupo
familiar compuesto por el R.S.R. DNI 24.XXX.370, R.V.V. DNI 26.623.XXX, y sus hijos
menores de edad, C.R. DNI 51.XXX.159 y F.R.R. DNI 55.XXX.431, en el Plan
oportunamente contratado con el deber de mantener la antigüedad, sin carencias ni aumentos
y de abstenerse de efectuar cualquier modificación. Asimismo, solicitó reintegro total y
completo de todos los gastos efectuados en la cirugía By pass gástrico, realizada en fecha 04
de Agosto del 2022, que fue abonada en forma particular (v. fs. 1/9).
En dicha oportunidad, relató que los actores y su grupo familiar se encuentran
afiliados a PREVENCION SALUD desde el año 2016 y que a raíz de la Pandemia por
COVID19, la situación económica de R. y R., se vio muy afectada, puesto que tienen una
pequeña empresa de camiones de la que viven y, pese a realizar un gran esfuerzo, se
atrasaron en varios, entre ellos el de la prepaga. Señaló que luego de tres facturas impagas,
PREVENCION SALUD procedió a la baja, en el mes de Agosto del 2020, último mes que
contaron con obra social.
Indicó que durante el año 2020 y con el reinicio paulatino de la actividad económica
y laboral, pese a la pandemia, la situación económica de sus mandantes la situación
económica de sus representados fue normalizándose y, en el mes de noviembre de ese año,
se comunicaron vía telefónica con la obra social para regularizar su situación, ante lo cual,
les informaron el monto de las facturas impagas y que si las abonaban volvían a contar con la
misma cobertura que tenían.
Fecha de firma: 30/11/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
Destacó que en el mes de Julio/2020 (consta la factura A2247437) de $15.979.67
cuyo saldo impago fue de $53.642.36; en el mes de Agosto/2020 (factura A2254542) de
$15.979.67 con un saldo impago $85.601.70; que todas fueron abonadas, con los saldos
impagos. Y luego, la factura de Diciembre/2020 Nº A2286418, por $19.104.32, ya no
figuraría saldo impago.
Desde diciembre del 2020 eran nuevamente afiliados todo el grupo familiar a
PREVENCION SALUD S.A. Sostiene que, en ese momento no firmaron ni completaron
nuevas declaraciones juradas en razón de que la vendedora vía telefónica, siempre les indico
que era una continuidad del año de inicio (año 2016), porque solo habían pasado tres meses
desde la baja, que la misma había sido por falta de pago y que el grupo familiar estaba
compuesto por las mismas personas.
Refirió que de manera arbitraria e intempestiva el día 31102022 reciben una carta
documento N° CAC86476413 donde los notifican de la baja a todo el grupo familiar, en la
cual les comunican que de la documentación que obra en su poder se acredita que R.S.R.
falseó dolosamente la declaración jurada de salud, afirmando que cuando se lo interroga
respecto de sus medidas antropométricas se advierte una inconsistencia entre las medidas allí
detalladas, respecto de aquellas descriptas en la documentación en poder de la demandada,
habiendo realizado también múltiples tratamientos médicos, todo ello previo al tiempo de
afiliación a la empresa. Que como dicha situación no ha podido escapar a su conocimiento y
que no ha sido correctamente consignada en la declaración jurada de salud obrante en el
formulario de admisión de fecha 01122020 y dicho accionar consiste en una ocultación
dolosa de información vital para la empresa al tiempo de contratar y una violación al
reglamento expresamente notificado, le comunican la baja y la de su grupo familiar como
afiliados a la empresa, como supuesta consecuencia de la nulidad del contrato celebrado en
los términos del art. 9°, 2) B) del Dto. Reglamentario 1993/2011 de la Ley 26.682.
Indicó que dicha CD R.S.R. la contestó en fecha 04/11/2022 con CD N° +37362550
e intimó a Prevención Salud a que en el plazo perentorio e improrrogable de 48hs procediera
a la reafiliación efectiva del grupo familiar de R.S.R., como beneficiario titular y de R.V.V. y
sus hijos menores de edad C.R. y F.R., en el plan oportunamente contratado, en las mismas
condiciones y monto del Plan de Salud contratado anteriores a la desafiliación unilateral
dispuesta de forma arbitraria e ilegítima…”.
Fecha de firma: 30/11/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
Señaló que dicha carta documento no fue contestada hasta la fecha de interposición
de la demanda, y por lo tanto R.S.R., su esposa y sus dos hijos menores de edad se
encuentran sin cobertura de salud alguna y han tenido que abonar de manera particular,
medicamentos, consulta médica, etc.
Además, advirtió que no se ha reintegrado la totalidad de los gastos efectuados por la
cirugía de By pass Gástrico indicada a R.S.R. por sus médicos tratantes, lo que solicita sea
efectuado por PREVENCION SALUD.
Afirmó que es totalmente arbitrario y contrario a derecho, alegar después de seis (6)
años de afiliación, que se procede a la baja de todo el grupo familiar por “supuestamente”
falsear dolosamente medidas antropométricas, siendo que en el hipotético caso que se tome
como afiliación la fecha de diciembre del 2020, también es arbitrario, ilegitimo considerar
que se falseo “dolosamente” la declaración jurada luego de casi dos años de afiliación.
Expresó que “…Las medidas antropométricas son la talla, el peso y los perímetros
corporales…”, habiendo sido dichas medidas indicadas en el año 2016 cuando fueron
afiliados a la prepaga, las cuales se tomaron de manera presencial en las oficinas de
Prevención Salud, en consecuencia la estatura y peso en este caso de R.S.R., no se ocultaron,
ni se falsearon.
Que R.S.R. desde su infancia ha sufrido de sobrepeso, y si bien el aumento fue
paulatino, cuando dejo de fumar aproximadamente en el año 2015 fue ganando cada vez más
peso. Que en el año 2016, cuando se afilian con la prepaga, el R.S.R. ya contaba con
sobrepeso. Para acreditar dicha circunstancia adjuntó fotos del actor que datan de los años
2016, 2018, 2020, 2021 y 2022, esto es, antes y después de la operación realizada de By pass
Gástrico.
Que de dicha prueba surge que nunca se ocultó la situación, ni se falsearon las
medidas del actor.
Señaló que en fecha 31052022 R.S.R. ingresó al programa del centro de Obesidad,
para realizarse la cirugía de By Pass Gástrico indicada por su médico tratante. Acompañó el
informe médico suscripto por el Dr. M.C., Director del programa de Obesidad,
M.N.°7323, especialista en cirugía general, cirugía bariátrica y metabólica, el que
indica que es un paciente masculino de 47 años de edad, que en ese momento pesaba 142
Fecha de firma: 30/11/2023
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.I.P.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.L.M., SECRETARIA
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kilos, con una altura de 1.87, correspondiendo a un índice de masa corporal IMC) de 40.61,
es decir obesidad mórbida grado II.
Refirió que dentro del equipo interdisciplinario es evaluado por el Dr. Gómez
Centurión, quien derivó al paciente al equipo de cirugía bariátrica y metabólica tras evaluar
los antecedentes de obesidad mórbida, DM2 no IR, EHGA, Dislipemia e HTA, en
tratamiento con Valsartan 80 mg por día, Metformina 750 mg AA y Ac, y considerar que ha
realizado múltiples intentos para lograr el descenso ponderal de peso sin éxito y con reiteras
recaídas.
En fecha 05/12/2022, el Juez de primera instancia hizo lugar parcialmente a la
medida cautelar y ordenó a PREVENCION SALUD a que en el plazo de cuarenta y ocho
(48) horas proceda a REAFILIAR a la R.V.V., R.S.R. y a sus hijos menores de edad C.R y
F.R., en el Plan oportunamente contratado, debiendo mantener la antigüedad, sin carencias y
sin aumentos, absteniéndose de efectuar cualquier modificación (v. fs. 36). Contra dicha
resolución interpuso apelación la demandada, quien luego desistió del recurso incoado y
acreditó en autos el cumplimiento de la cautelar impuesta.
Posteriormente, continuó el trámite de la causa, se sustanciaron las pruebas ofrecidas
por las partes. Concluido el período probatorio se llamaron los autos a resolver y el J.
dictó sentencia en fecha 18/08/2023, por la que decidió: “1º) RECHAZAR la demanda
articulada por el Sr. R.S.G. y la Sra. R.V.V. contra Prevención Salud S.A. 2º) IMPONER las
costas a la parte actora vencida (arts. 68 del C.P.C.C.N.). 3º) REGULAR los honorarios de
los profesionales que han asistido a las partes de la siguiente manera: Por la demandada
vencedora: Para el Dr. J.A.N., en el doble carácter, en 33.6 UMA equivalentes a
pesos seiscientos cuarenta y nueve mil setecientos cincuenta y seis con 80/100
($649.756,80).Tal regulación de honorarios se compone de 24 UMA en su calidad de
patrocinante (art. 48, ley 27.423) y 9.6 como apoderado (40% art. 20). Por la actora
vencida: Para la Dra. R.G.B., en el doble carácter, en 28 UMA
equivalentes a pesos quinientos cuarenta y un mil cuatrocientos sesenta y cuatro ($541.464).
Por la medida cautelar, regular...
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