Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 5 de Septiembre de 2023, expediente CCF 006517/2020/CA002
| Fecha de Resolución | 5 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 6517/2020/CA2 “Q.F.N. c/Hospital Británico s/amparo de salud”. Juzgado 7 Secretaría 14.
Buenos Aires, 5 de septiembre de 2023.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 14-02-2023, cuyo traslado fue contestado por la actora y los recursos de apelación interpuestos contra los honorarios regulados y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:
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Mediante la sentencia dictada el 14 de febrero de 2023, el juez de primera instancia admitió la acción de amparo promovida por la actora y condenó al Hospital Británico a mantenerla como afiliada beneficiaria de los servicios de salud que brinda, en el mismo plan y condiciones que contaba hasta el momento de su baja, debiendo garantizar la cobertura y tratamientos al amparo de dicha afiliación. Aplicó las costas a la vencida.
Se fundó -principalmente- en que no se había logrado acreditar que, a la fecha de la suscripción de la declaración jurada de salud, la actora conociera de manera fehaciente la patología que la aquejaba y en consecuencia, haya obrado con mala fe, por lo que no se demostró que haya falseado la declaración jurada de salud”; motivo por el cual consideró que el proceder de la demandada -al rescindir unilateralmente el contrato de medicina prepaga que mantenía con la actora- encuadra en la calificación de “arbitrariedad o ilegalidad manifiesta” que requiere el artículo 43 de la Constitución Nacional.
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Contra esa decisión, la demandada interpuso recurso de apelación, en el que –básicamente- defendió la legalidad de la desafiliación dispuesta, tras sostener que se encuentra acreditada la mala fe de la actora al omitir denunciar las afecciones que padecía, en la declaración jurada de ingreso al plan de salud ofrecido por aquel centro médico.
Se agravió de la sentencia de grado por considerar que “la supuesta ´insuficiencia´ de medios probatorios producidos por mi mandante para constatar el falseamiento de la actora, es una afirmación errónea y arbitraria por parte del a quo”. Detalló entonces la prueba documental por ella ofrecida,
en particular: a) la declaración jurada de salud y solicitud de ingreso al Plan de Salud del Hospital Británico suscriptas por la actora; b) la epicrisis de la Fecha de firma: 05/09/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
actora; y c) el informe emitido por la Auditoría Médica del mismo hospital,
que fuera reconocido por la Dra. A. conforme al acta de audiencia de fecha 10/06/2022.
Sobre esas bases, alegó que “de la sola compulsa de la Historia Clínica agregada en autos, surge que a solo 18 días de haber recibido el alta en el Plan de Salud del Hospital Británico, la propia actora acudió a una cita ginecológica y manifestó padecer dolores en la fosa ilíaca izquierda que databan de más de un año de evolución, implicando ser un posible cuadro de endometriosis, síntoma no fue informado por la Sra. Q., así como tampoco su cuadro de podalgia”. Y agregó que tales síntomas debían informarse en la declaración jurada, puesto que en la misma no requerían “denominaciones o definiciones de enfermedad, sino sintomatologías”
(apartado III.a del escrito de apelación).
Por otro lado, manifestó que “la Declaración Jurada de Salud es el único instrumento válido a los fines de determinar/acreditar las patologías preexistentes del afiliado ingresante; en tal sentido, es el único documento apto para ponderar/determinar una posible falsedad incurrida por el interesado en punto a la información brindada, para luego proceder a rescindir el vínculo contractual conforme lo autoriza la norma”. Reiteró que,
a su criterio, la prueba documental aportada a la causa resulta suficiente para demostrar la falsedad en que incurrió la amparista al suscribir la declaración jurada de salud (conf. apartado III.c del recurso de apelación).
Por último, cuestionó la imposición de costas a su cargo, y la regulación de honorarios practicada en favor el letrado de la parte actora.
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Sentado lo expuesto, corresponde recordar que la Ley N° 26.682, que dispuso el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes N° 23.660 y 23.661, establece que, en oportunidad de celebrar un contrato de seguro de salud, los pretensos afiliados deberán completar una declaración jurada sobre su estado de salud,
a partir de la cual, únicamente podrán establecerse las enfermedades preexistentes a esa afiliación, no pudiendo ser criterio de rechazo para su admisión. A ese fin, dispone que “…la Autoridad de Aplicación autorizará
valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios Fecha de firma: 05/09/2023
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación” (artículos 1° y 10).
En el marco del Decreto reglamentario N° 1993/2011 se aclara que será la Superintendencia de Servicios de Salud quien “…autorizará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente Decreto, como los valores de cuota diferencial a exigir según el tipo de preexistencia y la duración del período de su pago….Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite en [su sede”.
Siguiendo esa línea argumental, la norma reconoce que esos agentes “…sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada…” (conf. artículo 9°).
Respecto de este último supuesto, el referido decreto reglamentario especifica que, “para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CÓDIGO CIVIL Y COMERCIAL DE
LA NACIÓN. La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará
la ilegitimidad de la resolución. La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad…” (artículo 4°, sustituido por el Decreto N° 66/2019).
El artículo 961 del CCCN dispone, en lo que aquí interesa, que “…los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe”.
En ese orden, se ha señalado que “…para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración, siendo una consecuencia gravosa que encuentra plena justificación en las reglas de confianza que la propia norma prevé respecto del tratamiento de las enfermedades Fecha de firma: 05/09/2023
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preexistentes, al prescribir en el artículo 10, que éstas sólo pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y que no pueden ser criterio del rechazo de su admisión…” (v. dictamen emitido por la Procuración General de la Nación en el marco de las causas N° FMP 12572
2016/CS1–“A , B R c/ Swiss Medical S.A Medicina Privada s/ amparo ley 16986” y FMP 3317/2019/CS1– “C., H. c/ Swiss Medical s/ prestaciones médicas”, del 18 de noviembre de 2020; al que se remitió la Corte Suprema de Justicia de la Nación, mediante las sentencias del 20 de septiembre de 2022).
Sobre esas bases, como presupuestos previos a fin de demostrar la intencionalidad deliberada del afiliado de omitir una patología al contratar el servicio...
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