Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS, 3 de Noviembre de 2023, expediente FPA 005485/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 3 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 5485/2023/CA1
Paraná,03 de noviembre de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “PUPO, A.E. CONTRA
MUTUAL MÉDICA CONCORDIA SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. Nº
FPA 5485/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal de Concordia, y;
CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte actora en fecha 20/09/2023, contra la sentencia del 18/09/2023.
El recurso se concede el 22/09/2023, contesta agravios la demandada el 23/09/2023 y pasa la causa para resolver el 18/10/2023.
II-
-
Que, inicia el presente amparo por la acción promovida por el Sr. A.E.P., contra Mutual Médica Concordia (UNIMEDICA) a fin de que le brinde la cobertura de: a) cirugía RTU bipolar de vejiga e internación por cuarenta y ocho horas en el Hospital Universitario Austral de la Ciudad de Pilar, provincia de Buenas Aires, a realizarse el 05/07/2023; y b) repetición de la suma de pesos doscientos mil con tres centavos ($
200.000,03), abonada por estudios anteriores; todo conforme lo prescripto por sus médicos tratantes y a fin de afrontar la enfermedad de Cáncer de Próstata que padece.
Relata que en fecha 05/06/2023 concurrió al Hospital Universitario Austral de la Ciudad de Pilar donde le prescribieron Tomografía Axial computarizada de abdomen tórax y cabeza, con contraste y PET corporal total; y que por la urgencia y lo angustiante de su situación abonó por Fecha de firma: 03/11/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
transferencia bancaria la suma de PESOS DOSCIENTOS MIL
($200.000), mientras que UNIMEDICA cubrió sólo PESOS OCHO
MIL CIENTO CUARENTA Y OCHO ($8.148).
Manifiesta que luego de obtenidos los resultados, los Dres. J.A.V.B. y A.E. le prescribieron la cirugía RTU bipolar de vejiga e internación por 48 horas, lo que fue solicitado a la mutual el 27/06/2023.
Refiere que ante esa petición la demandada le indicó
que la prestación le generaría un coseguro por la suma de PESOS SEISCIENTOS OCHENTA MIL ($680.000) y que si la realiza en el centro prestador CEMIC es sin cargo.
Expresa que esa suma de dinero se encuentra fuera de su alcance y, ante la cercanía de la fecha prevista para la cirugía -05/07/2023-, interpone acción judicial el 28/06/2023.
-
Que, se presenta la parte demandada –UNIMEDICA-,
niega particularmente lo expuesto por el actor y sostiene que no hubo de su parte actuación arbitraria o ilegal.
Alega que ante las solicitudes del afiliado explicó en forma clara y pormenorizada que el Hospital Austral no pertenecía a su cartilla e informó que tenía a disposición el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “N.Q.” –CEMIC–; instituto especializado y de primer nivel en tratamientos oncológicos.
Refiere que aceptó la realización de los estudios en la entidad no prestadora, pero sostuvo que el actor debía hacerse cargo de los mayores costos que insuman vía de coseguro.
Fecha de firma: 03/11/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 5485/2023/CA1
Expresa que el presupuesto de la cirugía peticionada asciende a la suma de PESOS UN MILLÓN DIECISIETE MIL
QUINIENTOS UNO ($1.017.501), lo que conlleva un diferencial de PESOS SEISCIENTOS OCHENTA MIL ($680.000) en concepto de coseguro respecto del contrato que tiene su parte con el CEMIC; situación que le fue debidamente informada al afiliado el 26/06/2023.
Agrega que, ante el silencio del amparista, remitió
carta documento el 29/06/2023; donde puso a disposición del paciente una serie de prestadores con convenio.
Rebate la solicitud del reintegro peticionado y cita jurisprudencia que avala su postura.
-
Que, la Juez de primera instancia rechaza el amparo promovido por el Sr. P. al considerar que la actitud desplegada por la demandada resultó ajustada a derecho, en tanto evaluó el pedido de cirugía e internación y sugirió
alternativas válidas a sus requerimientos.
Refiere que no se advierten razones para afirmar que las entidades ofrecidas por la demandada no resulten adecuadas para la atención que requiere el amparista.
Desestima el pedido de reintegro, en tanto resulta una cuestión que requiere de un trámite ordinario con la correspondiente producción de prueba.
Impone las costas en el orden causado, regula honorarios y tiene presentes las reservas del caso federal.
Contra dicha decisión se alza el apelante.
III-
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Que, agravia al actor el rechazo de la demanda. Sostiene que hubo negativa de la mutual, quien en un primer momento cubrió sin demora los estudios realizados Fecha de firma: 03/11/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
en el Hospital Austral y luego rechazó la consecuente cirugía.
Alega que UNIMEDICA se limitó a comunicar, en forma extemporánea, la existencia de otros centros prestadores a fin de realizar el procedimiento, sin acreditar la calidad y condiciones del servicio, ni mencionar los especialistas que trabajan en ellos.
Sostiene que no se trata de una cuestión antojadiza,
sino que su elección se funda en la relación de confianza médico–paciente y que el rechazo vulnera sus derechos constitucionales.
En cuanto al pedido de reintegro, considera que se ha acreditado la urgencia y necesidad del estudio realizado,
por lo que corresponde la repetición de lo abonado por su parte.
Rebate la distribución de costas en el orden causado y solicita que se impongan a la demandada, quien dio motivos suficientes para iniciar la acción. Hace reserva del caso federal.
-
Que, contesta la mutual, rebate los argumentos de su contraria, refiere a la temporaneidad de las respuestas brindadas y pide que se confirme la sentencia de grado.
IV- Que, corresponde recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320,
303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
V-
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Que, cabe señalar que no surge controvertida en Fecha de firma: 03/11/2023
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA
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FPA 5485/2023/CA1
la causa la afiliación del amparista y la grave enfermedad que padece –Cáncer de Próstata–.
La cuestión a dilucidar consiste en determinar, en primer lugar, si le corresponde a UNIMEDICA hacerse cargo de la cobertura de la cirugía peticionada en un centro no prestador de su cartilla y, en segundo término, si debe reintegrar las sumas abonadas por los estudios ya realizados.
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Que, al tratar el primero de los aspectos venido en consideración, cabe señalar que como principio general las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas a través de su cartilla de prestadores, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que “Los Agentes del Seguro de Salud...
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