Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS, 3 de Agosto de 2023, expediente FPA 002314/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 3 de Agosto de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 2314/2023/CA1
Paraná, 03 de agosto de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “PREDIGER, H.J. POR
SI Y EN REP DE SU HIJO CONTRA ASOCIACION MUTUAL SANCOR
SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. N° FPA 2314/2023/CA1,
provenientes del Juzgado Federal de Concordia; y CONSIDERANDO:
I- Que llegan estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada el 05/06/2023, contra la sentencia dictada en fecha 02/06/2023.
El recurso se concede el 08/06/2023, contesta agravios el actor en idéntica fecha y quedan los presentes en estado de resolver el 29/06/2023.
II-
-
Que, el actor ocurre a la jurisdicción por sí
y en representación de su hijo menor con discapacidad M.P.P, y promueve acción de amparo contra la “Asociación Mutual Sancor Salud” a fin de que se los reafilie sin periodo de carencia y con las mismas condiciones de contratación existente al momento de la baja.
-
Que, la parte demandada contesta el informe del art. 8 de la ley 16.986, efectúa una negativa particular de los hechos afirmados por la accionante en la demanda.
Expresa que ha procedido a dar de baja al Sr.
P. y a su hijo como afiliados a la empresa de medicina prepaga en razón de que falsearon la declaración jurada presentada al momento de afiliarse, ya que omitieron declarar que el menor padece de “autismo en la niñez trastorno específico del desarrollo del habla y del lenguaje”; por lo que se vio obligada a extinguir el Fecha de firma: 03/08/2023
Alta en sistema: 04/08/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
vínculo conforme lo dispuesto en el Art. 9 de la Ley 26.682.
-
El magistrado de grado dictó sentencia que hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a la accionada que reincorpore, de manera inmediata, al Sr. H.J.P. y a su hijo M.P.P en las mismas condiciones que se encontraban al momento de la baja.
Impuso las costas a la demandada, reguló honorarios y tuvo presente la reserva del caso federal.
Contra dicha decisión se alza la apelante.
III-
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Que la empresa de medicina prepaga considera que el a-quo ha realizado un razonamiento equivocado y que se apartó de la letra de la ley.
Alega que no puede considerarse arbitrario su comportamiento, que en todo momento cumplió con la normativa aplicable y que la ley no le exige la realización de estudios médicos previos a la admisión.
Seguidamente, argumenta que el actor obró de mala fe al omitir denunciar una patología preexistente, por lo que se encuentra cumplido uno de los supuestos previstos en el art. 9 de la ley 26.682 que habilita a la rescisión del contrato.
Cita jurisprudencia que avala su postura.
Mantiene reserva del caso federal.
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La parte actora contesta agravios y peticiona que se desestime el recurso de apelación y se confirme la sentencia dictada, con costas. Mantiene reserva del caso federal.
IV-
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Que, cabe remarcar que sólo serán tratadas aquellas cuestiones que hayan sido introducidas con un Fecha de firma: 03/08/2023
Alta en sistema: 04/08/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
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FPA 2314/2023/CA1
sólido planteo argumental y que, además, resulten conducentes para el tratamiento de la cuestión traída al Tribunal (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819,
305:537 y 307:1121).
-
En relación a la apelación deducida, cabe analizar si la desafiliación del Sr. P. y de su hijo a la empresa de medicina Prepaga -Asociación Mutual Sancor Salud- por considerar que aquel falseó su Declaración Jurada de Estado de Salud obrante en el formulario de admisión al no declarar los antecedentes de autismo del menor, resulta ajustada a derecho o no.
Por ello, corresponde realizar un breve análisis de las circunstancias de la causa, de lo cual surge que el actor el 23/11/2021 efectuó suscripción a la demandada para afiliar a su hijo M.P.P., con la firma de los respectivos formularios preacordados, con descripción –como Declaración Jurada- de su estado de salud y, en lo que aquí interesa,
declaró no tener ninguna enfermedad preexistente (ver documental digitalizada).
Posteriormente, la prepaga remite Carta Documento del 23/02/2023, en la que informa “… Que en el mes de Enero de 2023 hemos detectado que su hijo P. P. M. presenta trastorno específico del desarrollo del hablar y del lenguaje Autismo en la niñez, enfermedad preexistente padecida desde antes del momento de su afiliación y que Ud.
Omitió declarar en la Declaración de Salud suscripta. Ello constituye una clara contraposición a los deberes a su cargo… Ello ha configurado la situación prevista por la ley para los casos de reticencia y mala fe por lo que nos vemos en la necesidad de proceder a extinguir el vínculo Fecha de firma: 03/08/2023
Alta en sistema: 04/08/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
que nos unía con causa en el art. 9 de la Ley 26.682 a partir de 23/02/2023” (Sic).
La parte demandada fundamenta sus dichos en el informe de la Dra. V.G.R., en el que la profesional formula como diagnostico presuntivo: trastorno desarrollo lenguaje con alertas en comunicación, y como plan de diagnóstico “Evaluación Fonoaudiológica y Terapia Ocupacional”.
Que, contrariamente a lo afirmado por la empresa de medicina prepaga, no puede extraerse como conclusión inequívoca que el actor haya falseado su declaración jurada, por cuanto no se presenta de manera manifiesta la existencia de la enfermedad que padece el menor (autismo).
Sumado a ello, se vislumbra de la declaración jurada firmada por el amparista de fecha 23/11/2021, se trata de un formulario genérico que difícilmente pueda acreditar la existencia de enfermedades preexistentes, y que en ningún ítem figura patología alguna relacionada con el autismo o la dificultad en el lenguaje, por lo que el actor no podía tener conocimiento de que debía declarar el diagnostico presuntivo mencionado por la Dra. Ríos.
Por ello, no se encuentra motivo para dudar sobre la forma en que dicho documento fue confeccionado, toda vez que pocos pueden encuadrar debidamente su situación psicofísica, salvo que intervenga un galeno que asesore y pueda efectuar un diagnóstico certero.
Al efecto, la accionada debió demostrar la existencia cierta de una enfermedad previa no declarada o falseada, a los fines consecuentes y/o requerido un estudio previo a la afiliación, extremo que omitió.
Fecha de firma: 03/08/2023
Alta en sistema: 04/08/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
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FPA 2314/2023/CA1
Que, es así que completar el formulario de declaración jurada, resulta ser un trámite complejo para el afiliado, sin embargo, la empresa de medicina prepaga pone en cabeza de este evaluar, sin ser médico, si ha padecido alguna enfermedad preexistente, siendo que las obras sociales y empresas de medicina prepaga cuentan con toda una organización y estructura que pueden poner en marcha a los fines de evaluar la incorporación de nuevos afiliados y, en su caso, determinar si poseen o no enfermedades preexistentes, como podrían ser exámenes médicos previos y estudios al efecto o asistencia de un médico al momento de llenar el formulario de declaración jurada.
En este sentido, resulta de plena aplicación al sub examine el precedente “CANALE, LAUTARO LUIS CONTRA OSDE
SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 70/2017, sentencia de fecha 24/05/2017, que fuera confirmada por esta Alzada con distinta integración, en fecha 29/11/2017, como así
también el precedente “BAUHOFFER, K.E. CONTRA
ASOCIACION MUTUAL DEL PERSONAL JERARQUICO DE BANCOS
OFICIALES NACIONALES SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte.
Nº14459/2015, sentencia de fecha 18/04/2016 y en autos “MAISTEGUI, H.A. CONTRA PREVENCION SALUD SOBRE
AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 15392/2018/CA1, del 08/02/2019, en los que este Tribunal –con diversa conformación y en el último fallo por mayoría-, entendiera que “Un comportamiento basado en la buena fe exigía que la mutual solicitara a la actora la realización de exámenes previos y si raíz de ellos detectaba una enfermedad preexistente establecer las condiciones de ingreso contemplando tal circunstancia. Pero deviene en arbitrario Fecha de firma: 03/08/2023
Alta en sistema: 04/08/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
admitir a la afiliada con la sola suscripción de la declaración jurada para luego determinar una cuota diferencial por considerar que hubo un ocultamiento de una dolencia anterior. Por su parte, es bueno resaltar que para que los formularios de afiliación sean completados de manera correcta es necesario que la persona tenga un asesoramiento médico, así podrá detallar, en su caso, las patologías sufridas; incluso en algunos supuestos se necesita un diagnóstico profesional. No existe constancia en la causa que la actora recibiera tal asesoramiento. En tal contexto, y conforme surge de las probanzas de autos la amparista solicitó la cobertura del tratamiento necesario para salvaguardar su salud en virtud de la enfermedad que le aqueja. Esta circunstancia es de carácter indudable por lo que debe priorizarse a toda suposición de maleficencia u ocultamiento de enfermedad preexistente… máxime que dicha cuestión no fue acreditada fehacientemente en la causa. Por ello se rechaza el recurso interpuesto y se confirma la...
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