Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 21 de Septiembre de 2021, expediente FSM 083936/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 21 de Septiembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 83936/2019/CA2
PEIROTTI EDUARDO M.Y.C.M.S. (EN REP.
DE SU HIJO B.G.P.C.) c/ O.S.D.E. s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría N°2
San Martín, 21 de septiembre de 2021.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal,
en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 11/05/2021, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la acción de amparo promovida por Eduardo ́
Martin Peirotti y ́
Maria Soledad ́
Ciaramella, en representacion de su hijo menor B.G.P.C., y ordenó a OSDE S.A. que dispusiera lo necesario a los efectos de brindar la cobertura integral, continúa y sin interrupciones de: 1) los insumos requeridos por el Dr.
H.M.; 2) las valvas cortas bilaterales con las características recetadas por la Dra. M.P., para el supuesto de que el proveedor fuera uno ajeno a la cartilla, se extendería la cobertura hasta el valor presupuestado por el efector propio o contratado por la obra social demandada y; 3) las prestaciones de asistente motor, hidroterapia, kinesiología, rehabilitación auditiva y terapia cognitivo conductual, cuyas coberturas se extenderían hasta el pago del valor equivalente a las prestaciones de apoyo previstas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, todas ellas, según las pautas indicadas por los profesionales médicos que asistían al menor y por el tiempo que estos indicaran.
Fecha de firma: 21/09/2021
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 83936/2019/CA2
PEIROTTI EDUARDO M.Y.C.M.S. (EN REP.
DE SU HIJO B.G.P.C.) c/ O.S.D.E. s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría N°2
Para así decidir, tuvo por acreditado el carácter de afiliado de B.G.P.C., su discapacidad, lo solicitado por los profesionales que lo trataban y que el reclamo extrajudicial efectuado por los amparistas había tenido parcial acogida.
Asimismo, señaló que era obligación de la demandada dar respuesta rápida y eficaz para asegurar al beneficiario servicios suficientes y oportunos.
Consideró relevante el dictamen del Cuerpo Médico Forense, resaltando que el marco normativo obligaba a la accionada a dar cobertura a las prestaciones requeridas.
A su vez, dispuso que la obligación de la cobertura de la prestación era de cumplimiento inmediato y los pagos deberían ser efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos, contra la presentación en sede administrativa -a fin de su control-
de las facturas emitidas por los prestadores, debiendo cumplir con su obligación dentro de un plazo razonable de 15 días hábiles desde dicha presentación.
Por último, impuso las costas a la demandada vencida, en razón del hecho objetivo de la derrota y por no haber existido justificación para apartarse de esa regla.
II.- Se agravió la accionada, considerando que las personas con discapacidad podían solicitar a sus respectivas obras sociales la cobertura de las prestaciones enunciadas en la ley 24.901, pero que dicha norma no Fecha de firma: 21/09/2021
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa FSM 83936/2019/CA2
PEIROTTI EDUARDO M.Y.C.M.S. (EN REP.
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contemplaba todo lo requerido por aquéllas en la modalidad que dispusieran, sino que determinaba cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.
Agregó que, el Art. 6 de la ley 24.901, disponía que los agentes de seguro de salud debían brindar las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados; y que, si se requería el servicio de profesionales externos, su cobertura era la estipulada contractualmente.
Expresó que, en la carta documento enviada el 22/07/2019 había informado el estado de cada una de las solicitudes del actor.
En cuanto a las valvas cortas bilaterales,
manifestó que había autorizado su cobertura integral a través del prestador contratado -Ortopedia Vetrano- y que las mismas cumplían con la totalidad de los requerimientos y especificaciones técnicas realizadas por la médica tratante; y que, de seguir rechazando la cobertura autorizada, excepcionalmente, OSDE le informó que reconocía el valor presupuestado en la antedicha ortopedia quedando a cargo de la actora la diferencia del costo existente en caso de optar por adquirirlas en la Ortopedia Delgado.
Respecto a los insumos prescriptos por el Dr.
Murga, sostuvo que había efectuado las aclaraciones Fecha de firma: 21/09/2021
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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pertinentes, y que ello no fue tenido en cuenta por el sentenciante.
En orden a las prestaciones de hidroterapia,
kinesiología, rehabilitación auditiva y terapia cognitivo conductual, recordó que frente al reclamo en sede administrativa de la actora, envió una carta simple en octubre de 2019 y una carta documento el 22/07/2019,
informando que contaba con efectores propios a los fines de cubrir al 100% las prestaciones reclamadas; y que, de continuar optando por prestadores ajenos, excepcionalmente,
había autorizado cubrir dichas prácticas ofreciéndole reintegros a los valores estipulados contractualmente.
Por lo cual, criticó la decisión del magistrado de grado de ordenarle a su representada brindar la cobertura de las prestaciones solicitadas con prestadores ajenos a su cartilla al valor establecido en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad,
teniendo en cuenta la existencia de prestadores propios y/o contratados por su mandante y dado que dichos valores dispuestos en el nomenclador eran sólo de referencia y no eran vinculantes para las obras sociales.
Por otro lado, en relación al pedido de cobertura de asistente motor, reiteró que no existía en la normativa vigente una figura con esa denominación y que,
consecuentemente, no debía ser brindada por los agentes de salud.
Fecha de firma: 21/09/2021
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa FSM 83936/2019/CA2
PEIROTTI EDUARDO M.Y.C.M.S. (EN REP.
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Alegó que, si la figura reclamada se trataba de un acompañante terapéutico era un recurso terapéutico dentro del campo de la salud mental por un tiempo acotado,
con objetivos concretos en el marco de un tratamiento psiquiátrico, no tendiente al cuidado y contención de un paciente por un tiempo indeterminado.
Refirió que, el equipo interdisciplinario realizó
una evaluación donde concluyó que tanto la figura del asistente motor, como la del acompañante terapéutico, no eran consideradas necesarias.
Expuso que, el Cuerpo Médico Forense se remitió a los certificados médicos extendidos por el Dr. Menzano,
concluyendo que, el esquema terapéutico era adecuado al estado clínico-neurológico pero sin brindar motivo alguno de que las prestaciones prescriptas debían ser indefectiblemente realizadas por los prestadores contratados.
Se quejó, respecto a que el “iudex a-quo”
ordenara realizar el pertinente reintegro dentro de los 15
días hábiles desde la presentación de las facturas ante las oficinas de OSDE, sin tener en cuenta que su representada se encontraba obligada a dar cumplimiento con lo dispuesto en la Resolución 887-E/2017, que había impuesto un nuevo mecanismo de integración, de modo que, el plazo de reintegro no podía serle impuesto a su mandante como pretendía el Sr. juez de grado.
Fecha de firma: 21/09/2021
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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PEIROTTI EDUARDO M.Y.C.M.S. (EN REP.
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Por último, cuestionó la decisión de imponerle las costas a su mandante, e hizo reserva del caso federal.
III.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino solo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:
310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal,
sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
IV.- En el “sub examine”, los Sres. E.M.P. y M.S.C., en representación de su hijo menor, iniciaron la presente acción de amparo para que se ordenara a la demandada prestar la totalidad de la cobertura por discapacidad, en los siguientes términos: 100% del costo de Hidroterapia,
dos sesiones semanales; 100% del costo Kinesiología, cuatro sesiones semanales; 100% Mod. TCC, 10 horas semanales; 100% asistente motor, 6 horas semanales; 100%
del costo de los siguientes insumos...
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