Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 5 de Septiembre de 2023, expediente CCF 009112/2018/CA003

• Fecha de Resolución: 5 de Septiembre de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa n° 9112/2018/CA1 “P., J.

1. c/ Omint S.A. de servicios s/

   amparo de salud ”. Juzgado 6, Secretaría 12.

   Buenos Aires, 5 de septiembre de 2023.-

   VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por Omint S.A. de servicios (en adelante Omint) el 30 de noviembre de 2022, concedido el 1 de diciembre de 2022, contra la sentencia definitiva del 29 de noviembre de 2022, cuyo traslado fue contestado el 7 de diciembre de 2022; y CONSIDERANDO:

1. Mediante la resolución apelada, el señor J. de primera instancia admitió, con costas, la acción de amparo promovida por el señor J.I.P. y ordenó a Omint que cubriera el 100% de la prótesis para la cirugía de reemplazo de cadera derecha -cadera no cementada cerámica polietileno modelo UTF U Motion marca UNITED- indicada al actor por su médico tratante (fs. 3).

   Para decidir de ese modo, tuvo en cuenta la protección legal con la que cuenta el derecho a la salud e integridad física de una persona, tanto a nivel nacional como internacional. Asimismo,

   destacó la condición de persona con discapacidad (CUD de fs. 6) y que se trata de una persona trasplantada (credencial INCUICAI de fs.

   7). También, que de acuerdo con la normativa en la materia, la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio (PMO) debe ser entendida como un “piso prestacional”, que puede ser ampliado de acuerdo con las necesidades de los beneficiarios, y que en autos O. no rebatió con sustento medico lo dispuesto por el especialista tratante del señor J.I.P., refrendado por el perito medico de oficio designado en autos, y que por tanto su negativa resultaba arbitraria.

   O. interpuso recurso de apelación (ver recurso interpuesto el 30 de noviembre de 2022, concedido el 1 de diciembre de 2022), cuyo traslado fue contestado por la actora (ver escrito del 7

   12/22).

   Media, asimismo, un recurso interpuesto contra la regulación de honorarios, el que será tratado al finalizar.

   Fecha de firma: 05/09/2023

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   32650314#381612960#20230905110040638

   Elevada la causa a este Tribunal, se dio intervención al Sr. Fiscal General de Cámara, quien propició la deserción del recurso de la demandada.

2. El recurrente sostiene que su obligación como Agente del Seguro de Salud se ciñe a lo dispuesto en la normativa vigente -PMO- y no más allá y que la posibilidad de ampliarla dependerá de los términos del contrato celebrado entre las partes.

   Señala que, en este caso, no le corresponde brindar la cobertura al 100% de la prótesis reclamada y que cumplió con su obligación al ofrecer una prótesis nacional similar a la peticionada.

   Al contestar los agravios, la accionante solicita que se desestime el recurso por contener meras consideraciones genéricas,

   vagas y abstractas sin referencia al a prueba rendida ni a los derechos de rango superior puestos en juego.

3. Surge de las constancias de autos que el señor J.I.P.

   inició la presente acción de amparo contra O. a fin de que se le otorgue la “cobertura total de la prótesis que le debe ser colocada en la cadera derecha que debe ser totalmente reemplazada”. En su líbelo inicial, expuso que en el año 2013 se le practicó un trasplante renal y que “…como consecuencia del tratamiento de inmunosupresión que todos los trasplantados deben seguir, en mayor medida por la aplicación de corticoides, ha sufrido diferentes deterioros de su salud”, como, por ejemplo, necrosis ósea en ambas caderas (ver fs. 13

   15).

   Continuó relatando que, el 23 de agosto de 2018, se sometió a una intervención a fin de que fuera reemplazada su cadera izquierda, ocasión en la que se le colocó una prótesis, la cual solventó

   en parte, ya que la demandada se negó a brindar la cobertura total; y que, el 1° de octubre de 2018, se programó la cirugía para el reemplazo de su otra cadera, cuyo costo total se negó a asumir la accionada.

   A fojas 20, el juez de grado resolvió hacer lugar a la medida cautelar requerido ordenando a Omint otorgar la cobertura integral (100% de su costo) de la prótesis que le ha sido indicada.

   Fecha de firma: 05/09/2023

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   32650314#381612960#20230905110040638

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   Previo a iniciar la demanda, el actor reclamó ante la demandada mediante carta documento, que fue contestada por O. ofreciendo cubrir el costo equivalente al valor de una prótesis nacional, con más el valor establecido en el módulo "Prótesis y Trasplante" incluido en el plan contratado, quedando a cargo del señor J.I.P. la diferencia existente entre las sumas reconocidas y el costo de la...